漫漫癌痛何時休

　　癌癥，讓很多人聞之色變。然而，對癌癥患者而言，更害怕的其實是伴隨癌癥而生的癌性疼痛！有關資料顯示，全世界每天約有550萬人在忍受癌痛的折磨。我國每年新發癌癥患者約180萬，其中62％伴有疼痛，在中晚期癌癥患者中，癌痛比例高達80％。
　　有人說，癌痛是世界上最讓人難以忍受的痛；有人說，癌痛無藥可解。事實真的如此嗎？面對可怕的癌痛，我們該如何應對？
　　
　　從教師崗位上退下來的老劉一直很樂觀堅強，即使面對晚期肝癌的診斷，他也沒有皺下眉頭，更沒想過放棄治療。可如今，他竟然有一種想從頂樓一躍而下，了結余生的念頭。這一切的改變，只緣于——癌痛。“那種疼痛無法用言語表達，一會兒像有刀子在肚子里割，一下一下，痛得入心入肺；一會兒又像有千萬條蟲子鉆進身體，又痛又麻。死亡只是一瞬間，可這疼痛卻是沒完沒了。我不怕死，但我受不了這難熬的痛……”
　　
　　有些痛，與癌癥無關
　　
　　老劉只是眾多被癌性疼痛（簡稱癌痛）困擾的患者之一。有關資料顯示，全世界每天約有550萬人在忍受癌痛的折磨。我國每年新發癌癥患者約180萬，其中62％伴有疼痛，在中晚期癌癥患者中，癌痛比例高達80％。調查顯示，在不同癌癥患者中，癌痛的發生率也有不同。骨癌患者約為85％，口腔癌患者約為80％，泌尿系統癌癥患者約為70％，乳腺癌患者為50％左右，肺癌患者約為45％，淋巴系統癌癥患者為30％左右。尤其是肝癌、肺癌、骨癌和發生骨轉移的癌癥患者疼痛十分厲害。
　　究其發生原因，癌痛可分為以下幾類：
　　◎由癌癥本身直接引起
　　這一類患者最常見，約占70％～80％，由于腫瘤侵犯或壓迫神經組織，侵犯骨骼，或侵及胃、腸等空腔臟器，或肝、腎等實體器官的管道造成梗阻，血管阻塞或受侵，黏膜受侵或潰瘍，顱內壓升高等。
　　◎由癌癥發生及發展引起的疼痛這類癌痛患者約占10％左右。其疼痛不是癌癥直接引起，但是與癌癥的發生及發展有明顯相關性，如由于惡病質等因素造成活動障礙，進而引起疼痛、褥瘡、肌痙攣、便秘等。
　　◎由相關治療引發的疼痛由一些有創性的癌癥診斷及治療措施，如骨髓穿刺、病理活檢、腰椎穿刺等操作引起的疼痛；手術后所致的瘢痕痛、神經損傷、患肢痛；化療引起的神經病變、栓塞性靜脈炎、口腔黏膜炎；放療引起的局部損害、周圍神經損傷、纖維化、放射性脊髓炎等。這類患者約占10％～20％。
　　◎與癌癥本身無關的疼痛并不是所有癌癥患者的疼痛都與癌癥本身相關，約有8％的患者疼痛與癌癥本身無關，而是由其他疾病所引起，如骨關節炎、風濕、痛風、糖尿病末梢神經痛等。對于這類患者，治好原發病，疼痛常常也會自然消失。
　　
　　癌痛需要有效控制
　　
　　面對癌痛，很多患者存在“得了癌癥哪有不疼的”、“癌痛不可避免”、“癌痛治療沒什么好辦法”等錯誤認識。有數據顯示，我國每天約有上百萬腫瘤患者遭受癌痛折磨，其中約有4成患者為重度或極重度疼痛。而絕大多數癌痛患者并未接受規范化除痛治療，在“對付式治療”或干脆不治療中默默忍受著劇痛。
　　那么，癌痛無需或無法治療，只能默默忍受嗎？
　　癌痛的危害不僅僅在于帶給患者難受和痛苦，影響生活和治療；關鍵是癌痛會嚴重影響患者的免疫力，削弱對癌癥的抵抗力；癌痛還會嚴重影響患者治療的信心，許多患者由于無法忍受疼痛煎熬，以至產生自殺傾向。
　　可見，對于癌痛絕不能 “忍忍就算了”，癌痛治療也是癌癥治療不可或缺的一部分。早在1981年，世界衛生組織就成立癌痛治療專家委員會，并制定了行之有效的“癌痛治療指南”。在2004年第一個“中國鎮痛周”上，中華疼痛學會提出“免除疼痛，是患者的基本權利，也是醫生的神圣職責”的口號，這其中，當然也包括讓患者難以忍受的癌痛。
　　
　　癌痛，首選口服用藥
　　
　　實踐證明，通過規范化的治療，大多數癌痛患者的情況能得到有效控制。
　　目前，藥物治療是癌痛治療的常用方法，其用藥原則包括：
　　◎口服給藥口服給藥途徑的優點是簡單、方便、經濟、不依賴他人，活動不受限。尤其是阿片類藥物，適當地口服用藥極少產生精神依賴性（成癮性）或身體依賴性（<1％）。這是因為癌癥患者所要求的是鎮痛效果，而不是精神上的享受。
　　◎按時給藥癌痛患者應當有規律地“按時”應用止痛藥（3～6小時給藥1次），而不是只在疼痛時“按需”給藥。
　　◎階梯給藥根據WHO（世界衛生組織）推薦的癌性疼痛“三階梯療法”用藥（祥見48頁）。
　　◎用藥個體化即應根據不同癌痛患者的實際情況，給予相應治療。止痛藥劑量應當根據患者的需要由小到大直至患者疼痛消失為止。而不應對藥量控制過嚴，導致用藥不足。最適合的劑量應該是在能夠控制疼痛的同時不良反應最小。
　　◎輔助用藥注意使用抗焦慮、抗抑郁和激素等輔助藥物，以提高鎮痛治療效果。抑郁情緒的改善將有助于軀體疾病的治療和恢復，臨床上常選用阿米替林、去甲丙米嗪和去甲替林等。
　　
　　癌痛治療“三階梯”
　　
　　癌癥的三階梯止痛法是世界衛生組織所大力推薦的，也就是根據癌痛的疼痛程度不同而分別使用不同階梯止痛藥物的方法。使用三階梯止痛法的前提，是正確評估癌痛的疼痛程度。數字評分法是最常用的評估方法，此方法用0～10這11點來描述疼痛的強度。0表示無痛；1～3級為輕度疼痛，患者雖有痛感但能夠忍受，對正常生活無明顯影響；4～6級為中度疼痛，患者疼痛明顯，不能忍受，需要藥物治療，影響睡眠；7～10級為重度疼痛，患者疼痛劇烈，需要藥物治療，嚴重影響睡眠。
　　第一階梯——非阿片類藥物對于輕度癌痛一般可以忍受，能正常生活、睡眠基本不受干擾的患者應使用非阿片類止痛藥。最常用的是非甾體類抗炎藥(NSAIDs)，包括阿司匹林、雙氯芬酸、尼美舒利、塞來昔布等。對骨轉移性癌痛、骨膜受腫瘤機械性牽拉、肌肉或皮下等軟組織受壓或胸膜／腹膜受壓產生的疼痛有效。在運用時應熟知其不良反應，包括血小板功能障礙、消化道潰瘍、腎臟損害等。不良反應的發生與劑量密切相關，因此對于需長期止痛治療的患者，應充分考慮使用NSAIDs的不良反應及限制性用藥劑量等。不可盲目加量，如疼痛緩解不理想則及時進入第二階梯。
　　第二階梯——弱阿片類藥物當非阿片類藥物不能滿意止痛、睡眠已受到干擾、食欲有所減退時應用弱阿片類止痛藥。此類藥物包括可待因、曲馬多、羥考酮等。在用藥上應采取逐步向第二階梯過渡的原則，即在給予NSAIDs的同時，逐步給予弱阿片類鎮痛藥。一般建議與第一階梯藥物合用，因為兩類藥物作用機制不同，第一階梯藥物主要作用于外周神經系統，第二階梯藥物主要作用于中樞神經系統，二者合用可增強鎮痛效果。
　　第三階梯——強阿片類藥物對非阿片類與弱阿片類藥反應差的中重度癌痛患者建議選用強阿片類止痛藥，如嗎啡。用此類藥后大多數患者止痛滿意，但易產生藥物依賴性和耐藥性，重復用藥的效果逐漸降低，需不斷增加劑量才能維持止痛作用。強阿片類止痛藥的藥效有很大的個體差異，通常由小劑量開始，根據臨床經驗增加到恰當的劑量。隨著劑量的增加，阿片類藥物的鎮痛效果也增強。
　　在服用強阿片類藥物時，應注意以下問題：
　　◎及時應用，用足劑量，經常根據病情調整劑量。
　　◎疼痛加劇時要增加單次藥物劑量，而不要增加給藥次數。
　　◎接受普通嗎啡治療者可于睡前將劑量加倍，以防痛醒。
　　◎控釋片不可研碎服用。
　　◎應記錄疼痛強度及劑量調整過程。
　　◎重視對藥物不良反應的防治。
　　
　　癌痛需要心理減壓
　　
　　按照世界衛生組織制定的癌癥三階梯止痛原則方案，如果應用正確，可使大多數的癌痛患者疼痛得到滿意控制。對于少部分療效不明顯的患者，可考慮神經阻滯、神經破壞治療、透皮給藥治療、放射止痛等方法。
　　放射止痛適用于骨轉移疼痛的患者。對于難治性疼痛的晚期癌癥患者，采用植入式自控藥物輸注泵止痛治療效果好，可經硬膜外腔、靜脈、皮下或神經干等途徑用藥，患者生活質量改善較明顯。癌癥伴發神經破壞或浸潤時，一般的止痛療法都不起作用，這時可以行神經阻滯療法止痛。近年來射頻神經毀損術用于癌痛治療獲得良好效果，為少數難治性癌痛患者提供了新的選擇。
　　神經阻滯是指在末梢的腦脊髓神經節、腦脊髓神經、交感神經節等神經內或其附近注入藥物及腦室內給藥等。常用的為局麻藥及神經破壞藥，如利多卡因、乙醇、酚及高滲鹽水等使一定的神經破壞而起止痛作用。
　　需要注意的是，在癌痛治療過程中，不能忽視對心理、精神問題的處理。研究結果表明，有些癌癥患者并非明顯疼痛，而是由于心理障礙加重了疼痛的程度，對這類患者我們應該給予很好的心理干預治療，讓患者消除顧慮，放松心情，可以得到好的止痛效果。
　　
　　癌痛需要正確認識
　　
　　有效的控制癌痛的臨床措施，是控制癌痛，提高癌癥患者生命質量的必然。實踐證明，藥物治療是控制癌痛的主要手段。如果應用得當，90％以上癌痛患者的中度至重度疼痛可以得到滿意的緩解。遺憾的是現實并非如此樂觀，這與患者、家屬對癌痛認識存在的誤區有關。
　　選錯醫院、科室治療
　　選錯醫院、科室治療是癌痛治療的第一誤區。雖然不同的科室都可以有癌癥患者，但建議癌痛患者選擇腫瘤專科、疼痛專科或者腫瘤專科醫院。因為，相對而言，腫瘤專科醫師特別是腫瘤內科醫師所接受的癌痛治療教育更多，大部分醫師已有“三階梯治療”的概念。而非專科醫師往往對癌痛治療的認識不足，無法保證患者癌痛得到規范有效的控制。如非腫瘤專科醫生，常常習慣使用杜冷丁治療疼痛。而對于癌痛患者，因為其有效作用時間很短，不良反應大，并不提倡使用杜冷丁。另一方面，部分患者配合腫瘤綜合治療方法，可以更有效地控制疼痛，減少鎮痛藥的用量，甚至可以停藥，這在非腫瘤專科是難以做到的。
　　長期吃阿片類藥物會上癮
　　阿片類藥物是“三階梯”療法的基本用藥。不少患者和家屬甚至醫護人員都擔心吃阿片類藥物會上癮而心生恐懼。這是非常錯誤的觀念。
　　“成癮性”的特征是持續不擇手段地渴求使用阿片類藥物，其目的不是鎮痛，而是為了達到欣快感。在醫生的指導下合理使用嗎啡是安全有效的。大量臨床實驗證明，在使用嗎啡治療癌痛的患者中，很少發生精神依賴。國外報道10000例使用嗎啡治療癌痛的患者中，成癮者不到4名。
　　患者服用阿片藥物一段時間后，可能需要增加藥物的劑量，這是由于疼痛強度增加了，或是產生了藥物耐受，是正常的藥理學現象，屬于生理依賴，并不是“成癮”的信號。
　　出現疼痛時才吃藥
　　同樣出于對止痛藥的恐懼心理，有些癌痛患者不按規定吃藥，痛時吃一片，不痛就不吃。這種做法會使疼痛得不到有效控制。按時給藥是癌痛治療的原則，系統規律的治療方能控制疼痛。
　　當患者出現惡心、嘔吐、便秘等服用止痛藥常見的不良反應時，這時最好的辦法是告知醫護人員，給予相應的處理后，絕大多數患者是能夠繼續用藥治療的。
　　
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　　常用止痛藥物
　　曲馬多為非阿片類中樞性鎮痛藥。在治療劑量下，曲馬多主要的不良反應是惡心、嘔吐、頭暈和頭痛。劑量過大可產生驚厥。曲馬多可口服，也可直腸、靜脈或肌肉給藥。目前多采用鹽酸曲馬多緩釋片，由于應用控釋技術，使其血藥濃度峰值大大降低，因而與曲馬多普通型相比其不良反應發生頻率減少，而起效時間延長。具有安全、高效、服用方便的特點，是二階梯止痛藥品中較理想的長效口服止痛劑。
　　嗎啡嗎啡是重度癌痛最常選用的鎮痛藥物。嗎啡用藥應口服，推薦起始用普通片(即釋嗎啡片)每4小時口服1次。一般從5毫克開始，個別可從10毫克或更多些開始。如果首次用藥量口服后，止痛效果良好且嗜睡，則第2次可減量，反之第2次可增加劑量或縮短服藥間隔時間。嗎啡控釋片每12小時口服1次。嗎啡劑量應以解除疼痛為準，一旦癌痛得到控制即可換成控釋劑型，多數患者需長期規律給藥，隨著病情的發展劑量可隨之調整。
　　可待因是控制中度癌性疼痛最常用的、代表性的阿片類藥物之一，通常與對乙酰氨基酚或阿司匹林聯合用藥。
　　芬太尼經皮芬太尼貼劑是重度癌痛治療的重要藥物。芬太尼屬強阿片類藥物，其鎮痛強度是嗎啡的70～100倍。芬太尼緩釋透皮貼劑(多瑞吉)是一種治療癌痛的新制劑，用于不能口服的患者。貼于皮膚后，可逐漸經循環達到全身。貼后8～16小時出現最充分的效果，有效濃度一般可維持72小時，不良反應較輕，患者有較好的警覺性和睡眠質量。