介入診治對缺血性腦血管病患者血管內皮功能影響

王輝　張維立

[摘 要] 目的：觀察介入診治對缺血性腦血管病患者血管內皮功能的影響，并分析不同介入診治方案與血管內皮損傷的關聯性。方法：選取作者2012年9月至2013年8月在北京宣武醫院進修期間收治的135例缺血性腦血管病患者，按照其診治方式，將接受數字減影血管造影（DSA）診斷的患者納入診斷組（n=64），將接受DSA診斷聯合經皮腔內血管成形和支架置入術（PTAS）治療的患者納入診治組（n=71），并選取同期80名健康體檢者，納入正常組。檢測正常組入組次日，診斷組、診治組術前、術后即刻、術后24 h血漿內皮素-1（ET-1）、血管性血友病因子（vWF）、一氧化氮（NO）、血管內皮生長因子（VEGF）水平，并比較診治組不同介入方案患者血管內皮功能指標變化。結果：診斷組、診治組各時期血漿ET-1、vWF均高于正常組，其NO、VEGF低于后者，差異有統計學意義（P<0.05）；診斷組、診治組患者術前血管內皮功能檢測結果比較，差異無統計學意義（P>0.05）；術后即刻診斷組、診治組血漿ET-1、vWF均較術前升高，NO、VEGF較術前降低，診治組變化更為明顯，差異有統計學意義（P<0.05）；診斷組術后24 h血管內皮功能恢復至術前水平，診治組術后24 h血漿ET-1、NO、VEGF水平與術前比較，差異有統計學意義（P<0.05）。顱外支架置入患者，其術后即刻、術后24 h血漿ET-1水平低于顱內支架置入患者，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：缺血性腦血管病患者處于血管內皮功能損傷狀態，DSA、PTAS等介入診治手段進一步加劇血管內皮功能損傷，顱內支架置入導致損傷程度上升，術中應注意血管內皮的保護。

[關鍵詞] 介入診治；缺血性腦病；血管內皮功能；影響

中圖分類號：R743.3 文獻標識碼：B 文章編號：2095-5200（2016）05-017-03

DOI：10.11876/mimt201605007

缺血性腦血管病（ICVD）好發于老年人群，具有較高的復發率與病死率，也是我國主要死因之一[1]。藥物保守治療往往無法及時開通狹窄或閉塞的血管，臨床療效不夠理想，故以數字減影血管造影（Digital substraction angiography，DSA）、經皮腔內血管成形術（Percutaneous transluminal angioplasty and stenting，PTAS）為代表的介入方案成為臨床治療缺血性腦血管病的主要手段[2]。但有學者發現，PTAS對血管內皮功能的影響可導致患者術后腦栓塞、血栓形成等并發癥發生風險上升，嚴重影響其預后質量[3]。因此，在明確介入診治對缺血性腦血管病患者內皮功能影響的基礎上，探究更為安全、合理的方案具有重要價值，為此，本研究選取215名受試者進行了分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取作者2012年9月至2013年8月在北京宣武醫院進修期間收治的135例缺血性腦血管病患者，入組患者均參照第四屆全國腦血管病會議修訂的缺血性腦血管病診斷標準確診[4]，排除合并嚴重感染、惡性腫瘤、造血功能障礙或入組前3個月內有外傷史或重大手術史者。按照其診治方式，將接受DSA診斷的患者納入診斷組（n=64），將接受DSA診斷聯合PTAS治療的患者納入診治組（n=71），并選取同期80名健康體檢者，納入正常組。診斷組男41例，女23例，年齡42～75歲，平均（56.03±10.28）歲；診治組男44例，女27例，年齡41～76歲，平均（55.81±9.62）歲；正常組男45例，女35例，年齡40～75歲，平均（55.96±10.37）歲。三組受試者性別、年齡比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診治方案

患者均接受術前常規實驗室檢查，于導管室行DSA檢查。術中密切監測患者心電參數，持續泵入尼莫地平以預防腦血管痙攣，按照患者顱內、顱外動脈狹窄情況，參照介入神經放射治療規范（2005年版），對符合PTAS適應證[5]者行PTAS治療。

1.3 觀察指標

1.3.1 對患者血管內皮功能的影響 抽取正常組入組次日，診斷組、診治組術前、術后即刻、術后24 h空腹肘靜脈血各2 mL，置于EDTA抗凝管內，離心分離血漿標本，對其血漿內皮素-1（ET-1）、血管性血友病因子（vWF）、一氧化氮（NO）、血管內皮生長因子（VEGF）水平進行檢測，并比較。其中，ET-1檢測采用放射免疫分析法，NO檢測采用硝酸酶還原法，vWF、VEGF檢測均使用酶聯免疫吸附（ELISA）法。

1.3.2 不同介入方案對患者血管內皮功能的影響 按照診治組患者支架置入部位（顱內置入、顱外置入）[6]，比較不同亞組患者介入治療前后血管內皮功能指標變化。

1.4 統計學分析

所有數據采用SPSS18.0進行分析，計數資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，滿足2方差齊性則采用獨立樣本t檢驗，若方差不齊，則采用校正t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組受試者血管內皮功能檢測結果比較

診斷組、診治組各時期血漿ET-1、vWF均高于正常組，其NO、VEGF低于后者，差異有統計學意義（P<0.05）；診斷組、診治組患者術前血管內皮功能檢測結果比較，差異無統計學意義（P>0.05）；術后即刻診斷組、診治組血漿ET-1、vWF均較術前升高，NO、VEGF較術前降低，診治組變化更為明顯，差異有統計學意義（P<0.05）；診斷組術后24 h血管內皮功能恢復至術前水平，診治組術后24 h血漿ET-1、NO、VEGF水平與術前比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 不同介入治療方案患者血管內皮功能檢測結果比較

顱外支架置入患者，其術后即刻、術后24 h血漿ET-1水平低于顱內支架置入患者，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

作為人類致死、致殘的三大主要疾病之一，缺血性腦血管病的致殘率可達30%，且其發病率以全球每年200萬人次的速度顯著增長，對人類健康造成了巨大威脅[7-8]。

DSA是腦血管病檢查的常用方案，也是顱內外血管病變診斷的“金標準”，根據DSA結果，臨床醫師可做出血管狀態評估與動脈粥樣硬化性狹窄程度判斷，為診治方案的選擇提供參考依據[9]。在DSA檢查基礎上，PTAS可通過擴張狹窄局段、恢復腦供血，其微創、療效確切的優勢也得到了一致認可[10-11]。然而，由于PTAS仍為一項有創操作，其對患者血管內皮功能往往存在不良影響，有可能導致患者術后發生腦出血、腦栓塞甚至腦組織損傷等嚴重并發癥，導致治療效果受限或預后質量不夠理想[12]。

ET-1是內皮素的亞單位之一，是目前已知縮血管作用最強的物質，具有強效、持久縮血管作用，且可上調平滑肌增殖、遷移能力，誘導血管再狹窄病理過程的進展[13]；vWF是一種大分子糖蛋白，多由血管內皮細胞、巨噬細胞分泌，主要存在于血管內皮細胞的Weibel Palade小體與血小板α-顆粒內，故正常狀態下血漿含量極低，而血管內皮細胞發生損傷時，vWF可大量釋放，并表現為血漿水平急劇升高，故vWF被認為是反映血管內皮功能損傷的重要標志物[14]；NO可由血小板、成纖維細胞、神經細胞等多種細胞分泌，具有抑制血小板聚集、平滑肌細胞增生作用，同時，作為一種內源性舒張因子，NO還能夠舒張血管、調節血管張力，維持血管內皮功能[15]；VEGF是胎兒和成人血管生成過程中重要調控因子，其水平升高對于保證血管滲透性、誘導血管發生、抑制細胞凋亡具有重要意義。一般而言，機體ET-1/NO處于動態平衡狀態，以保證血管內皮功能的穩定，而缺血性腦血管病患者往往存在血小板顯著活化與內皮功能損傷等病理生理改變，ET-1/NO平衡被打破，血漿vWF水平大幅上升[16]。

本研究結果示，診斷組、診治組各時期血漿ET-1、vWF均高于正常組，其NO、VEGF低于后者。經DSA檢查或PTAS治療后，患者ET-1、vWF均呈現升高狀態，且NO、VEGF進一步下降，說明上述操作均可造成膠原纖維和內皮下暴露，加劇血管內皮功能紊亂與損傷[17]，而PTA患者血管內皮功能指標變化更為明顯，考慮與PTAS術中機械刺激、機體應激、遠端血管缺血缺氧狀態更為嚴重有關。Kalaria等[18]報道顱內血管較長且迂曲的路徑、較窄的管腔與較薄的動脈壁均可增加治療難度，導致血管內皮功能損傷更易發生。這解釋了本研究中顱外支架置入組術后血漿ET-1水平低于顱內支架置入組的原因。

總之，缺血性腦血管病患者處于血管內皮功能損傷狀態，而介入診治尤其是術中多部位手術、顱內置入支架可加劇這一狀態，故應注重患者術中血管內皮的保護，提高治療的安全性。

參 考 文 獻

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