尿路結石:小石頭常惹大麻煩

　　尿路結石是發病率較高的疾病之一。在歐美國家，5％～10％的人一生中至少發生一次尿路結石；其在我國南方地區的發病率較高，達5％～10％，其中25％的人需住院治療。隨著生活水平的提高，我國尿路結石的發病率有不斷增高的趨勢。為普及防治尿路結石的相關知識，我刊特邀專家撰稿為大家答疑解惑。
　　
　　認識篇　認識形形色色的尿路結石
　　北京軍區總醫院泌尿外科主任醫師　張國輝
　　
　　某石油公司的業務員大劉近來工作比較忙。盡管初秋的天氣仍很炎熱，但他一直無日暇給身體及時“補”水，茶也比以往少喝了許多。上星期，大劉早晨起床時突然感覺右側腰部劇痛，直不起身子，立即請假去醫院，化驗、超聲波、x線一番檢查過后，醫生告訴他患了尿路結石，由于結石堵住了右側輸尿管，導致右腎積水。沒承想，小小的“石頭”竟給大劉惹來這么大的痛苦和麻煩。那么尿路結石到底是什么病呢?
　　尿路結石是人體經尿液排出的大量代謝產物與人體為節約體液排出而產生的濃縮尿之間的矛盾產物，突出的表現是一些溶解度低的物質如草酸鈣、磷酸鈣、尿酸、磷酸鎂銨等析出并形成結石。尿路結石多種多樣，根據所在部位的不同分為腎結石、輸尿管結石(統稱為上尿路結石)，膀胱結石、尿道結石(統稱為下尿路結石)。根據形成結石的成分不同分為草酸鹽結石、磷酸鹽結石、尿酸結石、胱氨酸結石。
　　
　　尿路結石的癥狀和檢查診斷方法
　　疼痛是尿路結石的常見癥狀，主要表現為腰痛或腹痛，輕重不等。嚴重疼痛稱為“絞痛”，疼痛難忍。從某種程度上講，痛是一件好事，能提醒患者及時去醫院就診。有的患者，結石在不斷長大、梗阻越來越嚴重，卻沒有痛的感覺，常常得不到及時醫治。
　　醫生通常先為患者選擇經濟、方便、痛苦小的檢查方法，對一些不易診斷的結石則會選擇復雜的或者介入性的檢查。
　　超聲波檢查經濟、簡便、無創、分辨率高的超聲波可以發現2毫米以上結石，通常為首選的診斷方法。
　　尿路平片　普通的尿路x線片可以發現約90％的尿路結石，能夠大致判斷結石的位置、形態、大小和數量。有經驗的醫生可以通過結石的影像學特點初步判斷結石的成分。因此，尿路平片可以作為尿路結石檢查的常規方法。但較小或含鈣較少的尿路結石在平片上不易發現。
　　靜脈尿路造影　是泌尿科常用的一項檢查，可以了解尿路的形態及腎臟的功能，對進一步確定尿路結石的數量、大小、位置以及確定治療方法很有參考價值。
　　CT檢查診斷尿路結石在一般情況下不需要做CT檢查，如依據尿路造影仍不能明確診斷的病例，CT檢查的敏感性要高一些。它不受尿路結石成分、功能等影響。螺旋CT還可以進行，二維成像，了解腎臟的功能，可在必要時選用。
　　
　　尿路結石的主要危害
　　尿路結石的主要危害是引起尿路梗阻。梗阻除了會產生劇烈的疼痛外，還會造成梗阻以上部位的壓力增高，產生腎積水，損害腎功能。長期梗阻可造成腎功能衰竭，如為雙側梗阻，則可危及生命。梗阻還可引起感染，會加重腎功能的損害。另外，感染的細菌死亡、破壞的組織碎屑、尿液穩定性的改變又可以促進結石的增長及新的結石產生，所以臨床上將結石、感染、梗阻稱為互為因果的三方面。結石還可以直接損傷所接觸的部位。引起疼痛、血尿等癥狀。長期的組織損傷一修復不斷重復，可導致組織增生、變異，甚至產生惡性腫瘤。
　　尿路結石在得到明確、及時的診斷和治療的情況下較容易治愈，但如治療不及時，可使病情加重、復雜化，嚴重者可造成腎功能喪失，危及生命。這種情況被稱為“惡性結石”。
　　
　　專家簡介
　　張國輝，北京軍區總醫院主任醫師，教授，中華醫學會泌尿外科專業委員會會員。從事泌尿外科臨床、教學及科研工作20余年，在泌尿系腫瘤、結石、腎上腺疾病、前列腺疾病及泌尿系囊腫的早期診斷及微創治療方面積累豐富的臨床經驗，取得了豐碩的成果，曾多次獲得科技進步獎。
　　
　　預防篇　如何預防結石復發
　　上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院副主任醫師　張文
　　
　　目前，醫學界對尿路結石形成的機制尚未完全闡明。部分腎結石有明確的原因，如甲狀腺功能亢進、腎小管酸中毒、海綿腎、痛風、長期臥床、梗阻和感染等，但大多數含鈣結石的形成原因目前仍不完全清楚。近年研究發現，尿路結石的發病率與人群的富裕程度有關，即與進食動物蛋白特別是家畜、家禽、魚蝦等肉類蛋白質之間有著密切的關系。高肉類蛋白質，一般亦即高嘌呤飲食，會致使尿鈣、草酸鈣和尿酸的排泄量增加，因為這些物質是形成尿路結石的高危險因素之一。另外，不規律的生活習慣、心情緊張等都是危險因素，特別是早、中餐吃得簡單，晚飯又吃得過多者更容易引起結石。
　　從臨床來看，尿路結石的發病有地區性，長江以南多見，北方相對少見；上尿路(腎及輸尿管)結石較下尿路(膀胱、尿道)結石多見；上尿路結石多為草酸鈣結石，下尿路結石則以磷酸鎂銨結石多見。
　　尿路結石治愈后，復發率較高，需要長期乃至終生注意預防復發。因此，尿路結石患者的出院健康指導就顯得日趨重要，一般需注意以下幾個方面。
　　
　　1　多飲水
　　正常人每24小時應保持尿量在2000毫升以上，患過結石的患者則應維持在2000～3000毫升尿量，每日飲水量不少于3000毫升。研究發現，結石成分的排泄多在夜間和清晨出現高峰，因此在這個時間飲水最有好處。此外，飲水中鎂，鈣比值若高，可降低結石發病率。花崗巖地區飲水中含有高濃度鈣，應煮沸后飲用。如水中鎂含量少，應增加鎂的攝取(含鎂多的食物有麥類、糙米及蔬菜等)。雖然大量飲水能預防結石，但飲水時應注意選擇飲品，如紅茶中含有大量草酸，為預防草酸鈣結石，應控制飲用；咖啡可促進基礎代謝，使尿中尿酸排泄量增加，易致尿酸結石形成；飲酒可增加尿酸水平，酒后還引起尿的濃縮，易形成結石；含碳酸飲料可使尿鈣排泄量增加，形成結石；大多數甜味飲料為酸性，大量飲用時可引起臨床型酸中毒，易形成結石。腎結石患者不宜在臨睡前喝牛奶。飲牛奶后兩三個小時，正是鈣通過腎臟排出的高峰，如此時正處于睡眠狀態，尿液濃縮，鈣通過腎臟較多，易形成結石。可在晚上睡前4小時飲用。
　　
　　2　適當運動
　　尿路結石患者飲水后做適量運動，如做體操、跳繩等，可收到良好療效，上下方向的運動對預防上尿路結石有效。中等量或大量運動時應及時補充水分，否則有形成尿結石的危險。
　　
　　3　飲食調節與藥物預防
　　根據結石成分適當調節飲食，再配以適當的藥物治療，預防結石復發的效果會更佳。
　　草酸鹽結石患者宜少吃富含草酸的食物，如菠菜、土豆、甄類、堅果(栗子)等。在醫生的指導下口服維生素B6可減少尿液中草酸鹽的排出，或口服氧化鎂，可增加尿液中草酸鹽的溶解度。磷酸鹽結石的患者，宜用低磷低鈣飲食。在醫生的指導下口服氯化銨使尿液酸化，有利于磷酸鹽的溶解。
　　尿酸鹽結石的患者宜少吃含嘌呤豐富的食物，如動物肝、腎及豆類等。在醫生的指導下口服枸櫞酸合劑使尿液堿化，保持尿液中pH在6.5以上，對預防結石有意義。口服別嘌呤醇可阻抑黃嘌呤氧化酶，使尿液形成減少。
　　尿路結石患者不宜多吃糖，吃糖后尿中鈣離子、草酸及尿的酸度均會增加，促使結石形成。少吃含鹽、含鈣高的食品。
　　
　　4　避免服用與形成結石有關的藥物
　　如胃舒平、三硅酸鎂、皮質類固醇、乙酰唑胺、硫胺類藥物以及大量維生素C、維生素D及阿司匹林等。
　　
　　5　其他
　　①長期臥床的患者，家人應鼓勵其多活動，勤翻身，以減少骨質脫鈣。②定時到醫院復查，以了解病情，積極治療，如出現血尿、腰痛等結石癥狀，應及時就診。
　　總之，尿路結石患者治愈出院后，應根據自身疾病情況以及醫療人員指導，預防結石復發。
　　
　　專家簡介
　　張文，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院副主任醫師。從事腎臟病臨床工作，具有豐富的腎內科臨床診治經驗，擅長各種腎臟疾病診斷和治療，包括各種原發性和繼發性腎小球和腎小血管疾病、高血壓腎小動脈硬化、良惡性高血壓和各種腎小管間質疾病、尿路感染、腎結石等。
　　
　　治療篇　尿路結石的治療
　　上海第二醫科大學附屬第九人民醫院泌尿外科教授　姚德鴻
　　
　　尿路結石的治療分手術與非手術兩類。其中非手術療法主要包括藥物療法、腔鏡取石、體外沖擊波碎石等幾大類。
　　
　　一、非手術治療
　　(一)尿路結石藥物治療“四重奏”
　　1　癥狀用藥
　　不管哪種尿路結石，也不論尿路結石的大小，凡是由于尿路結石引起腎絞痛癥狀者，應該及時采用解痙或止痛藥物。所謂腎絞痛即是劇烈的腰部腎區的疼痛，此種劇痛還會向外陰部方向放射，非常厲害，患者會痛苦不堪。通常情況下，首先采用藥性相對溫和的解痙藥物，例如山莨菪堿(654～2)或阿托品，肌肉注射。以后改用復方顛茄片口服，以維持止痛效果。如果疼痛劇烈，上述解痙藥物無濟于事時，只能采用度冷丁肌肉注射，間隔6小時以上才能重復應用。此外，還可以口服曲馬多片劑或消炎痛栓劑。
　　2　排石用藥
　　凡是尿路結石直徑在1厘米以下，尤其在0.5厘米左右者，且不存在泌尿系統梗阻、畸形等異常時；或者通過其他治療后仍然有較小的尿路結石殘留者，都需要進行排石用藥。在我國以中藥為主。有排石沖劑、金錢草沖劑等中成藥，也可以辨證論治開具藥方。一般排石用藥至少持續數周時間，才能見到效果。
　　3　預防用藥
　　能用藥物預防尿路結石發生或復發嗎?現代醫學對這方面的研究還寥寥無幾。不過，對于尿結石的高發地區，或者對尿路結石經常復發的患者，醫生還是作出了預防用藥的推薦：
　　①凡是含鈣性結石，如草酸鈣、磷酸鈣、碳酸鈣等成分的結石，可采用雙氫克尿噻、三氯噻嗪、氯噻酮等藥物預防發生。
　　②含草酸結石，主要是草酸鈣結石，可同時采用維生素B、枸櫞酸鉀等藥物預防發生。枸櫞酸鉀尚無成品供應，一般需要臨時配制成溶液后服用。
　　③尿酸結石可采用別嘌呤醇、枸櫞酸鉀等藥物預防發生。
　　④胱氨酸或黃嘌呤結石，也可采用枸櫞酸鉀、維生素B等藥物預防發生。當然，預防用藥并非長期服用這些藥物，而是在發作頻繁時，階段性應用一些時間，對防止尿路結石的發生、增大與復發有一定的好處。值得注意的是，預防用藥須在醫生指導下進行。
　　患者怎么能知道所患尿路結石的成分呢?一種方法是拿過去自行排出的結石或者手術取出的尿結石，去做結石成分分析。另一種方法是根據X線攝片檢查。凡是含鈣性結石，多半在x線攝片上清晰可見。相反，尿酸、胱氨酸、黃嘌呤等成分的尿結石，在x線攝片上模糊不清，甚至無法看到。
　　4　溶石用藥
　　對于泌尿系統不存在感染或梗阻。結石存在不足6個月，全身狀況不宜手術或已經做過多次手術，或者手術后對殘余結石做進一步處理，都可采用特殊的溶石治療。需要通過一個簡單的手術，將特殊的導管插入到腎臟的腎盂內，才能對腎盂內灌注溶石藥物。適用于溶石治療的尿結石及其相應的溶石藥物，歸納如下：
　　尿酸結石：采用別嘌呤醇、碳酸氫鈉等藥物灌注。
　　胱氨酸結石和黃嘌呤結石：采用D·青霉素、乙酰半胱胺酸等藥物灌注。
　　草酸鈣結石、碳酸鈣結石和磷酸鈣結石：采用維生素C、酸性磷酸鈣、酸性磷酸鉀、依地酸等藥物灌注。
　　這些灌注用藥都需要專門配制，其成分與劑量這里不做介紹。
　　如何在征服尿結石時。有效地奏響這支藥物治療“四重奏”，是一件非常重要的事情。因為只有這樣，才能與其他治療方法相輔相成、相得益彰，才能達到事半功倍的效果。
　　(二)體外沖擊波碎石
　　自從1980年首次應用體外沖擊波治療腎結石取得成功以來，這一方法發展迅速，對尿路結石的治療作用已得到普遍承認。對具體患者的治療，應根據患者年齡、結石大小與部位等，采用相應的碎石參數及輔助措施，以獲得滿意效果。以往的經皮穿刺腎取石或碎石術幾乎已被這一方法所取代。
　　
　　二、手術治療
　　結石引起尿路梗阻已影響腎功能，或經非手術療法無效，或無體外沖擊波碎石條件者，應考慮手術治療。原則上對雙側腎結石先取手術簡便安全的一側；一側腎結石，另一側輸尿管結石，先取輸尿管結石；雙側輸尿管結石，先取腎積水嚴重的一側。對有嚴重梗阻、全身虛弱不宜行較復雜的取石手術者，可先行腎造瘺。
　　
　　專家簡介
　　姚德鴻，上海第二醫科大學附屬第九人民醫院泌尿外科主任醫師、教授。擅長泌尿外科腫瘤和結石、男子性功能障礙的診治。
　　
　　答疑篇
　　
　　問：尿路結石與尿路感染有何關系?答：一方面，尿路結石是尿路感染的重要誘因之一，其原因有二：①結石引起尿路梗阻，易發生尿路感染。②含磷酸鎂銨或磷酸鈣的結石常隱藏細菌。結石所致的尿路感染多為進行性的。在結石去除之前，感染反復發作，很難控制，且易發展成慢性炎癥。因此，結石合并慢性感染比較多見，有的患者甚至長期以膿尿為主要癥狀。由于不少尿路結石患者僅表現為尿路感染癥狀，就診時常易忽略檢查感染的原因，對此應引起注意。
　　另一方面，持續反復性的尿路感染也可引起尿路結石，即所謂感染性結石。
　　尿路結石與尿路感染兩者的關系密切，并互為因果。
　　問：腎結石排不出對身體有何影響?
　　我今年3月30日做B超檢查，發現腎、輸尿管積水；5月12日再次做B超檢查時發現左腎盂結石，做了激光碎石術，并服雙香排石顆粒，但未見結石排出。請問，結石排不出對身體有何影響，激光打碎的結石有什么辦法使之排出?
　　答：根據您的病史和檢查報告資料，對您的病情分析如下。
　　1　您第一次做B超檢查時顯示左腎囊性點位、左輸尿管積水、尿液排出不暢。原因可能有腫瘤、結石、炎癥等。您的情況屬左輸尿管結石。
　　2　激光碎石后未見結石排出，可能有兩種原因：一是結石被粉碎，呈粉末小顆粒狀。排出時未被發覺；二是結石沒有排出。
　　3　一般情況下，如果沒有輸尿管排空障礙的話，對粉碎的小結石與直徑在四五毫米的結石，采取多喝水、多活動等措施，碎石可在兩三個月內排出。假如不能排空。就應做尿路造影檢查，看看是否存在影響結石從輸尿管排空的因素，并針對其原因進行治療。
　　問：有人說“喝啤酒有利于結石從尿中排出及預防結石復發”。這是真的嗎?
　　答：理論上，啤酒確實有利尿的作用，有時甚至可以幫助排除體內的小結石，但是并非所有尿路結石的患者都適合喝啤酒。因為啤酒中含有草酸成分，對草酸鈣結石患者而言，喝啤酒反而會助長結石的形成，不但不利于結石的排出，還會引起舊疾復發!
　　問：體外震波碎石術會不會造成腎臟的損傷?
　　答：震波儀在體外產生震波后，需經水及身體組織的傳導，在震波傳導的過程中，或多或少都會引起組織及器官的傷害，如造成皮下微血管破裂、皮膚淤青或腎臟挫傷而血尿，這些問題都是難免的，但這些都只是短暫的，并不會有危及生命的情況發