集團化公立醫院內部控制體系的探討

　　[摘要]隨著醫院集團化進程的深入，管理層級隨之增加。如何控制集團運營中的代理風險是任何一個集團都必須面對的問題。文章以瑞醫集團為例，試著從集團管控的視角，對集團醫院管控模式的選擇、內部控制組織框架的構建進行探討，并從戰略、人事、財務、投資等不同方面組織實施，以解決醫院集團內部控制中“管什么”和“怎么管”的問題。
　　[關鍵詞]醫院集團；集團管控模式；　內部控制體系；集團戰略；　內部會計控制
　　
　　近年來，以地方政府為主導的醫院集團化進程在各地展開，組建集團醫院對滿足群眾需求、實現衛生資源合理配置、促進衛生事業發展起到了一定的推動作用。但是我國醫院集團化發展剛剛起步，缺乏成熟的理論和實踐，特別是內部控制方面仍然存在著許多的問題。如北京朝陽醫院集團雖然集結了北京市多家醫院的雄厚資金與優秀人才，仍然宣告解體。它深刻地告誡我們，醫院集團不是簡單的資產與人員的合并，集團管控需要科學的技術。
　　
　　一、集團化醫院發展的現狀
　　
　　通過對“CHKD期刊全文數據庫”1998年至2009年99篇有關醫院集團的期刊論文研究。朱蔚(1998)《從鼓醫集團的組建談醫院集團的發展》一文開始了我國醫院集團化發展的研究。胡善聯(2000)對醫療服務集團模式及其形成原因進行了分析。此后數據庫每年收錄相關研究的文章十多篇，不僅對集團醫院組建進行理論探討，同時也介紹醫院集團組建中的成功經驗，標志著我國醫院集團化正在全國各地展開。張娜(2007)提出了醫療集團資金控制的問題。此后，關于集團醫院法人治理、集團文化、信息網絡、發展戰略等涉及集團醫院建設的多層次、多視角的文章逐步增多，說明我國集團化醫院建設從最初的組建階段逐步進入到了成長的階段。隨著醫院集團化進程的深入，管理層級隨之增加，如何解決“集而不團”、“各自為政”的現象，控制集團運營風險是任何一個集團都必須面對的問題。
　　
　　二、集團化醫院的管控方略
　　
　　(一)集團管控釋義
　　集團管控，就是母公司大規模地使用母公司各個部門的功能，有效地對子公司的管理進行協作、支持和制約。醫院集團《Hospital Group)或醫院集團體系(Multihosplial system)是指由3所或3所以上具有法人資格的醫院，經協商談判聯合成具有隸屬關系和連鎖經營的集團組織。在集團中必須有一所相當規模水平和品牌效應的醫院作為集團的母體或主體。為使集團統一運行，必須協商產生最高議事決策機構，以統一制定集團發展規劃、協調內部利益和重大事務促使大家共同遵守章程，醫院集團管控由此而生。
　　
　　(二)常見的集團管控模式
　　常見的集團管控模式，按總部的集、分權程度不同劃分成：財務控制型、戰略控制型和運營控制型。
　　1.財務控制型
　　采用該種模式的集團，其總部作為投資決策中心，以追求資本價值最大化為目標，管理方式以財務指標考核、控制為主。
　　2.戰略控制型
　　采用該種模式的集團，其總部作為戰略決策和投資決策中心，以追求集團總體戰略控制和協同效應的培育為目標，管理方式通過戰略規劃和業務計劃體系進行管理。
　　3.運營控制型
　　采用該種模式的集團，其總部作為經營決策中心和生產指標管理中心，以對資源的集中控制和管理，追求企業經營活動的統一和優化為目標，直接管理集團的生產經營活動{或具體業務)。
　　目前國內醫院集團大致分為三種類型：一是協作經營型，協作各方出于各自利益考慮，以協議方式所建立起來的協作經營關系；二是連鎖經營型，以某個專科或技術特色項目為模版，開展單項串聯式的經營活動；三是兼并經營型。以資產經營管理權或品牌等關系為紐帶的以核心醫院為中心與其成員單位結成合作經營關系。
　　
　　三、瑞醫集團內部控制體系的建立
　　
　　瑞醫集團位于浙江溫州，母公司瑞安市人民醫院為國家三級乙等綜合性醫院，現有省級重點學科2個，溫州市重點學科6個，溫州重點學科群1個，醫院擁有高級專業人才180名，博士研究生2人，碩士研究生65人，溫州醫學院聘任教授15人，碩士生導師8人，享受國務院津貼專家1人，是溫州南翼的醫療與科研中心。為進一步拓寬醫院發展道路，于2003年兼并瑞安市婦幼保健院，2005年兼并了瑞安市紅十字醫院，并投資創辦了浙江惠仁醫院有限公司、浙江瑞誠醫藥有限公司、瑞安市人民醫院司法鑒定所、瑞安市糖尿病研究中心和瑞安市燒傷外科研究中心。在放大醫院品牌技術和管理效應的過程中。形成了兼并經營型的醫院集團的產權關系，如圖1(為了便于描述，下文將子醫院、子公司等統一稱為子公司)。
　　
　　(一)瑞醫集團的戰略目標
　　2006年，瑞醫集團啟動了集團發展的“十一五”戰略工作，確定了以“醫療服務為核心的系統集成健康產業”的產業定位，提出“堅持‘以病人為中心，以質量為核心’服務社會，不斷追求卓越，立足溫州爭創國內一流現代化醫院，實現集團跨越式發展”的戰略目標。
　　
　　(二)瑞醫集團業務分析
　　通過波士頓矩陣分析(見圖2)，瑞醫集團將業務重點保持在金牛象限內的人民醫院、婦幼保健院、紅十字醫院，并持續地投入，確保在技術和市場上的優勢地位；加大明星象限內惠仁醫藥的投入，擴大市場份額，取得規模效益；關注和培育幼童象限內的司法鑒定所、瑞誠醫藥投資等項目使其能夠持續發展而夯實基礎。集團業務的分析為集團內部控制體系的建立奠定了基礎。
　　
　　
　　
　　
　　
　　(三)瑞醫集團管控模式的選擇
　　瑞醫集團以醫療服務產業為核心，與藥品流通企業、醫藥投資企業、科研機構等共同組成了以衛生產業為核心的產業鏈。根據對控股子公司戰略地位、資源相關度和發展階段三要素的分析，可以得出瑞醫集團各控股子公司管理模式。如表1所示，
　　因此，瑞醫集團可對控股子公司采取以戰略控制型為主，運營控制型與財務控制型為輔的管控模式。對金牛、明星企業注重戰略控制，對幼童企業注重指導，不僅符合瑞醫集團發展的方向，也符合瑞醫集團的實際情況。
　　
　　(四)瑞醫集團內部控制的組織架構
　　根據集團公司三種管制模式的影響因素。結合目前瑞醫集團業務發展情況，筆者認為建立事業部制組織機構，有利于瑞醫集團內部控制模式的建立，同時也有利于瑞醫集團戰略目標的實現。在此基礎上明確了集團總部的定位，并通過設立戰略委員會、人事委員會、預算委員會和產業委員會等專業顧問機構，引進矩陣式管理模式的同時，以專業委員會的形式來保持組織機構的相對穩定性。瑞醫集團的內部控制組織架構如圖3所示。
　　集團按現代企業制度要求成立集團董事會，董事會成員由國有資產管理部門委派和集團職工代表組成，是集團的決策機構，也是代表所有權人行使權力的常設機構。董事會下設四個專業委員會協助總院長對集團和控股子公司重大經營事項的評估，提供決策支撐。
　　在總院長下設四個副院長，協助總院長分別負責母公司(人民醫院)及集團的行政、后勤、醫療業務管理。副院長通過相關職能科室，實行對母公司及集團子公司的管控。
　　在職能科室中專設“產業發展部”和“監察審計部”由總院長直接管理，其中“產業發展部”作為子公司與母公司聯系的專門紐帶，被賦予更大的權利。一方面，代表母公司管理子公司，收集相關資料，分析子公司經營情況，提交董事、監事決策參考；另一方面，要求和監督并協調財務科、人力資源部等職能部門加強對子公司職能的管理。產業發展部按集團業務分類分成三個事業部：醫療事業部、企業事業部和科技事業部。分別負責對不同行業的子公司進行管理。
　　
　　四、瑞醫集團內部控制體系的實施
　　
　　從上述結構可以看出集團醫院治理結構的復雜性，母公司對整個集團的管理必須要通過層層的委托傳導，委托關系越長，代理成本就越多，風險也就相應被放大了。為了控制風險，瑞醫集團主要從戰略管理、人事管理、財務管理和投資管理四個方面制訂完整的工作程序，明確相關部門的職責，并激勵與約束各級代理人，使其向集團統一目標努力。
　　
　　(一)戰略管理的內部控制
　　瑞醫集團母公司負責制定集團戰略規劃，并在必要時通過產業發展處對子公司的戰略規劃制定進行指導；子公司根據集團總體戰略規劃及發展目標，制定自身的戰略規劃，報母公司戰略發展委員會評估后，提交母公司集團董事會審批。批準后的子公司戰略發展規劃，由母公司派出人員(院長、總經理)按照子公司議事規則，參與子公司決策機構表決策。戰略管理是用最有效的方法，管理集團戰略實現過程，以創建競爭優勢。
　　
　　(二)人事管理的內部控制
　　瑞醫集團母公司將子公司高層管理人員與核心管理、技術人員納入控制范圍，實施關鍵人員及關鍵事項的管控。關鍵人員系指集團通過直接或間接方式派出人員，包括子公司的董事長、院長、總經理、財務負責人等重要管理人員和核心專業技術人員。關鍵事項指對子公司負責人的年度考核和任期考核。年度考核對醫院來說主要從醫療服務水平、患者安全目標、醫療質量控制、護理質量控制、綜合管理能力等五類指標，考核醫院體現公立醫院的公益性和社會保障職能的履行情況。對于企業考核主要從不同角度反映企業財務效益狀況、資產營運狀況、償債能力狀況和發展能力狀況。任期考核指標包括基本指標和分類指標，以三年為一個任期分段考核。基本指標包括國有資產保值增值率和三年結余總額平均增長率。分類指標根據各公司所處行業和特點，綜合考慮反映公司經營管理水平及發展能力等因素確定。
　　
　　(三)財務管理的內部控制
　　瑞醫集團母公司采用相對集中的財務管理控制模式。建立以母子公司財務制度為基礎，以預算管理為起點，以資金集中管理和合同管理為手段，通過財務人員委派實現財務管控的內部控制制度。財務制度是實行財務管控的基礎，瑞醫集團母公司制定總的財務管理原則，要求各子公司據此制定自己的財務制度，并向母公司備案。子公母預算需報母公司審批，并由母公司實行監管。資金集中管理主要是對各子公司的賬戶實行集中管理，由母公司通過賬戶控制各子公司的經營活動，必要時可實行集團內資金有償調劑，以加強資金監管，發揮資金效率。財務人員委派是實施財務管控的關鍵手段，通過委派總會計師、財務科長及代理會計事務三種相結合的方式，實現對子公司財務直接或間接的管控，集團財務同時要接受監察審計部審計。
　　
　　(四)投資管理的內部控制
　　瑞醫集團母公司對投資管理采取集權制的控制方法，同時還實施監控和效果評估，以保障子公司投資能達到預期目標。納入投資管理的控制事項還包括子公司的融資、對外擔保、合同審批、信用政策、資產處置等。子公司在對外投資事項的啟動階段，派出人員應將合作意向及時通報母公司，母公司通過派出人員的掌握情況和控制進展，待形成論證結果后，上報董事會審批，形成會議紀要。子公司根據母公司審批意見，以合法的方式在子公司董事會和股東會上對子公司的投資事項提出意見，進行表決。對表決通過的事項，派出人員還應監督對外投資項目過程，進行事中控制，投資項目運營情況列入子公司考核內容。
　　瑞醫集團內部控制體系的建立，解決了集團總部對子醫院、公司“怎么管”和“管什么”的問題，而“管不管”和“服不服管”的問題必須通過實施措施來解決。集團醫院的運營風險來自于各個方面，內部控制不僅需要有合理的組織結構、明確的功能定位、科學的管控體系，還需要各專業委員會、職能部門和相關人員的具體工作來實現。因此，良性的集團醫院內部控制是母子醫院、公司相互控制、相互支持的結