急性高原肺水腫患者早期Χ 線檢查意義分析

李傳明，賀曉武，張孝才，康 訊，次旦普尺

急性高原肺水腫常發生于快速進入海拔3 000 m 以上區域人群，是因高原缺氧而導致的一種嚴重高原病，起病急、發展快，如不及時診斷與正確治療可危及生命[1-2]。 其X 線表現與病理生理變化及臨床癥狀關系緊密， 是最常見的檢查和診斷方法。 本文收集了2009-10—2010-06 在我院治療的高原肺水腫患者的病例資料，對其X 線表現進行了系統地回顧分析，現將結果報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組男22 例，年齡11～68 歲，平均26.5 歲；女26 例，年齡15～55 歲，平均29.1 歲；均為急進高原者，其中乘飛機進入高原36 例，乘火車進入高原11 例，乘汽車進入高原1 例；起病入院原因主要為劇烈活動、飲酒、上呼吸道感染等誘發。

1.2 臨床癥狀

胸悶、氣促、呼吸困難，胸痛、咳嗽，有時伴有粉紅色泡沫痰。

1.3 診斷標準

凡急速進入高原，若1 周內出現胸悶、咳嗽、咳痰、咳粉紅色泡沫痰，肺部聽診有濕啰音等癥狀和體征，并且排除其他原因所致者， 即可確診為高原性肺水腫。 本組均符合該診斷標準，且均于首診或次日行肺部X 線檢查。

1.4 分析方法

患者于入院時或次日全部接受胸部DR 檢查，3 d 后及1周后分別接受X 線復查，觀察肺門、肺間質、肺實質、胸膜和胸膜腔的變化，分析其X 線征象特征及出現的頻率。 將雙肺肺野劃分為內、中、外3 帶，統計肺水腫異常征象發生部位和出現率，分析其出現規律。

2 結果

本組病例X 線表現多樣，其中肺紋理增多、支氣管血管束增粗41 例， 占85%； 散在片狀影或云絮狀影38 例，占79%；肺間蝶狀影2 例，占4%；小結節影5 例，占11%。 主要異常征象為：（1）雙肺紋理增多，支氣管血管束增粗；（2）片狀影及云絮影；（3）磨玻璃樣改變；（4）小結節樣影、結節影以及融合改變；（5）大片實變，可見葉間胸膜隔斷，有時還可見代償性肺氣腫。右肺病變重于左肺，本組病例左肺肺病變6 例，占13%；右肺病變28 例，占58%；雙肺病變14 例，占29%。發病部位以肺野中內帶為主，本組病例發病部位位于肺野中內帶43 例，占89%；累及外帶5 例，僅占11%。早期和恢復期以肺間質異常為主；進展期與穩定期病變主要累及肺實質（見圖1）。

圖1 高原肺水腫患者X 線表現

3 討論

高原肺水腫的發病機制主要是由于缺氧而引起肺小血管收縮，導致肺動脈高壓、肺毛細血管通透性增高、肺泡內滲出液增多。 通過本研究我們發現，高原肺水腫的主要X 線表現為支氣管血管束增粗，片狀影、云絮影及小結節樣影，以及晚期出現的大片實變、 葉間胸膜隔斷現象， 有時還可見代償氣腫。 X 線上肺部密度主要改變呈滲出密度，與炎癥密度類似。高原肺水腫的肺部X 線表現較為典型和明顯，X 線檢查對其早期診斷具有非常重要的意義。病理研究表明，肺水腫分為間質型、肺泡型與混合型3 種類型[3]。 肺泡型主要為肺泡壁內毛細血管通透性增高，液體進入肺泡內，X 線表現為云絮狀陰影改變。 間質型和混合型除肺泡外，肺間質滲出也很明顯，X 線上形成蝴蝶狀改變。通過本研究我們發現右肺病變重于左肺，肺野中內帶以實變為主， 這可能是由于左右肺動脈從肺動脈干分叉的角度不同，右肺動脈高灌壓明顯較左肺動脈高。

我們發現高原肺水腫早期和恢復期以肺間質異常為主，進展期與穩定期病變主要累及肺實質， 高原肺水腫在不同階段具有不同的影像學表現。在高原肺水腫早期，水腫液局限在肺泡外血管和疏松結締組織中，此時X 線檢查可顯示肺紋理增多，出現網狀改變、支氣管血管束增粗等變化；在進展期，液體進一步潴留并進入肺泡壁，X 線檢查可見磨玻璃樣改變、小結節樣影、小片狀實變等征象；在病情中后期，X 線檢查可見散在或彌漫分布的高密度結節，部分結節相互融合，逐步發展到大片實變。病理對照表明，X 線所見的肺間質異常的主要病理基礎為間質結構的水腫、充血和血管淋巴管擴張，肺野的磨玻璃樣改變是因為肺實質未全部被水腫液填充， 肺實變則是因為肺泡腔完全被水腫液和有形成分填充[4－5]。

高原性肺水腫是海拔3 000 m 以上高原特有的疾病，平原上的肺水腫主要為心源性肺水腫和腎源性肺水腫， 其發病機制與高原性肺水腫完全不同。 心源性肺水腫是由于心功能障礙導致肺靜脈、肺動脈及肺毛細血管內壓力增高，使血管內液外滲而產生的肺水腫，見于各種原因所致的心臟病，當心力衰竭時會突然發作。其常突然出現高度氣急，端坐呼吸、咳嗽、咯色泡沫痰，口唇及肢端發鉗、心悸、乏力等；體征包括雙肺廣泛水泡音，心尖區奔馬律。 X 線表現為肺野血管增粗，下肺野血管變細， 肺水腫實變為肺門兩側蝶形分布或主要位于兩肺基底部。 腎源性肺水腫則是由于血漿蛋白（主要是白蛋白）大量隨尿丟失，低蛋白血癥而引起的血漿膠體滲透壓下降，造成肺組織間液積聚； 球－管失衡導致的繼發鈉水滯留也是重要因素。 其特點是水腫首先發生在組織疏松的部位，如眼瞼、足踝部，嚴重時可以涉及到肺及全身。 X 線表現除雙肺滲出外，上下肺野肺血管影均較正常時增粗，上腔靜脈、奇靜脈等大血管增寬，這些改變是由于體內液體增多所致。 另外，國外大量研究也發現， 高原肺水腫與其他原因肺水腫的水腫液成分存在明顯不同。Khan 等[6－7]報道在HAPE 患者肺抽取液中發現不同于心源性和腎源性肺水腫的高分子量蛋白、 紅細胞和炎性物質。 Hanaoka 等[8－9]在HAPE 患者肺抽取液中還見到免疫球蛋白LgM、LgG、補體C3、C4、組織胺等物質。 因此，高原肺水腫的發病機制比心源性和腎源性肺水腫更加復雜， 可能和多種因素如免疫等有關[10－11]。

總之，X 線作為一種無創檢查，能夠早期發現、診斷高原性肺水腫，并與其他類型肺水腫相鑒別，非常有利于高原肺水腫的早期診斷和防治。

[1] 李素芝，鄭必海，謝小棉，等.缺氧性胃腸功能障礙與重癥急性高原病患者多臟器功能障礙的關系探討[J]. 中華消化雜志，2008，28（10）：713－714.

[2] 鄭必海，李素芝，李殉，等.重癥急性高原病患者電解質代謝紊亂與多臟器功能障礙的關系[J]. 中華內分泌代謝雜志，2009，25（3）：306－307.

[3] 仁青次旺，方印. 高原地區心肺疾病影像診斷[M]. 成都：四川科學技術出版社，2000：62－63.

[4] 向興利，杜智敏，馬志習，等.高原肺水腫的CT 診斷[J]. 中華放射學雜志，2002，36（2）：137－138.

[5] Gallagher S A. Images in emergency medicine. Highaltitude pulmonary edema（HAPE）[J].Ann Emerg Med，2004，44（2）：177－187.

[6] Khan D A，Hashim R，Mirza T M，et al.Differentiation of pulmonary embolism from high altitude pulmonary edema[J]. J Coll Phys Surg Pak，2003，13（5）：267－270.

[7] Fischer R. Visiting high altitudes healthy persons and patients with risk diseases[J].MMW Fortschr Med，2004，146（8）：33－37.

[8] Hanaoka M，Droma Y，Hotta J，et al. Polymorphisms of the tyrosine hydroxylase gene in subjects susceptible to high altitude pulmonary edema[J].Chest，2003，123（1）：54－58.

[9] Hanaoka M，Droma Y， Naramoto A，et al. Vascular endothelial growth factor in patients with high altitude pulmonary edema[J]. J Appl Physiol，2003，94（5）：1 836－1 840.

[10] Gabry A L，Ledoux X，Mozziconacci M，et al. High altitude pulmonary edema at moderate altitude（＜2 400 m；7 870 feet）：A series of 52 patients[J].Chest，2003，123（1）：49－53.

[11] Bailey D M，Kleger G R，Holzgraefe M，et al. Pathophysiological significance of peroxidative stress，neuronal damage，and membrane permeability in acute mountain sickness[J].J Appl Physiol，2004，96（4）：1 459－1 463.