“肺與大腸相表里”理論及其中醫(yī)客觀化研究的現(xiàn)狀

周冰 （天津市塘沽區(qū)中醫(yī)院 天津300451）

“肺與大腸相表里”理論及其中醫(yī)客觀化研究的現(xiàn)狀

周冰 （天津市塘沽區(qū)中醫(yī)院 天津300451）

試圖從中醫(yī)肺與大腸基礎理論、中醫(yī)客觀化的發(fā)展及中西醫(yī)結合的臨床應用方面總結“肺與大腸相表里”的研究現(xiàn)況，以期對該理論及其中醫(yī)客觀化研究的應用有一個更全面、更深刻的認識。

肺與大腸相表里 中醫(yī) 客觀化研究

1 祖國醫(yī)學對“肺與大腸相表里”理論的認識

肺與大腸相表里出自《靈樞·本輸》“肺合大腸，大腸者，傳導之府”。認為：在人體經(jīng)脈和臟腑的聯(lián)系中，肺與大腸為一對配偶，一陰一陽，一表一里互相交合。其功能相應、病變相關，肺氣的肅降，有助于大腸傳導功能的發(fā)揮。反之，大腸傳導功能正常，則有助于肺的肅降。

2 肺與大腸之臟腑、陰陽、表里屬性劃分及經(jīng)脈絡屬[1-5]

臟腑位于人體胸、腹腔內(nèi)，為內(nèi)臟的總稱，是中醫(yī)理論的重要概念，貫穿于中醫(yī)基礎理論的全過程。

2.1 肺與大腸，一臟一腑

“藏象”二字，首見于《素問·六節(jié)藏象論》。[1]藏，藏于體內(nèi)的內(nèi)臟；象，表現(xiàn)于外的生理、病理現(xiàn)象。在藏象學形成的歷史上，曾經(jīng)歷了由廣義的臟腑論，如：“五、六、九臟”，“五、六、七腑”等諸多不同的說法，向占主導地位的“五臟六腑”學說的演變過程。臟，即心、肺、脾、肝、腎，合稱為“五臟”；腑，即膽、胃、小腸、大腸、膀胱、三焦，合稱為“六腑”；奇恒之腑，即腦、髓、骨、脈、膽、女子胞（子宮）。《素問·五藏別論》說：“所謂五臟者，藏精氣而不瀉也，故滿而不能實。六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也。腦、髓、骨、脈、膽、女子胞，此六者，地氣之所生也。皆藏于陰而象于地，故藏而不瀉，名曰奇恒之府”。由此可見，肺為臟，大腸為腑。

2.2 肺與大腸，一陰一陽，一表一里

“人生有形，不離陰陽”。《素問·保命全形論》人體臟腑之陰陽屬性，從總體上來說，五臟屬里，藏精氣而不瀉，故為陰；六腑屬表，傳化物而不藏，故為陽。《素問·金匱 真言論》云：“言人身之臟腑中陰陽，則臟者為陰，腑者為陽。肝、心、脾、肺、腎五臟皆為陰，膽、胃、大腸、小腸、膀胱、三焦六腑皆為陽。《司牧安驥集·馬師皇五臟論》亦說：“肺為里，大腸為表；肺為陰，大腸為陽”。由此可見，肺屬里，為陰；大腸屬表，為陽。

2.3 肺與大腸，經(jīng)脈絡屬，表里相通

《靈樞·經(jīng)脈篇》曰：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸…。大腸手陽明之脈…下入缺盆，絡肺”。此乃“肺合大腸”理論的重要依據(jù)。另外二經(jīng)分布區(qū)域比鄰，[6]走向相反，沿橈骨、肱骨的內(nèi)、外側呈逆平行狀態(tài)。兩經(jīng)除經(jīng)脈的直接連接外，還通過支脈與絡脈進一步加強聯(lián)系。肺經(jīng)的支脈從淵腋穴分支…入走肺，散布于大腸，出缺盆，沿喉嚨，合入大腸經(jīng)。此為《內(nèi)經(jīng)》所言肺與大腸之六合。肺經(jīng)從腕后列缺穴處分出絡脈與手陽明大腸經(jīng)相溝通；大腸經(jīng)從腕后偏歷穴分出絡脈，在腕后三寸處與肺經(jīng)相溝通，實現(xiàn)兩經(jīng)的第三次、第四次會合。肺與大腸通過其經(jīng)別的出入離合，形成二經(jīng)中途的聯(lián)系通道，突出了兩經(jīng)互為表里的配偶關系。由此可見，肺與大腸，經(jīng)脈絡屬，表里相通。

3 “肺與大腸相表里”理論客觀化基礎研究的現(xiàn)狀

“肺與大腸相表里”理論千百年來指導人們的臨床實踐，臨床實踐反過來又證實了這一理論的正確性。近年來，以中西醫(yī)結合的思路借助現(xiàn)代科學的手段圍繞這一理論的內(nèi)涵從不同角度進行了研究，力求證明“肺與大腸相表里”的本質(zhì)聯(lián)系。

3.1 “肺與大腸相表里”中醫(yī)客觀化現(xiàn)代實驗研究

3.1.1 肺病及腸的實驗研究 崔乃強[6-7]等分別用家兔、大鼠復制大腸腑實證性ALI/ARDS模型，研究發(fā)現(xiàn)：家兔肺系數(shù)（肺重/體重）的異常升高，大鼠尿液排出減少，并有少量球狀糞便排出，然后給予通里攻下治療，試驗動物的PaO2升高，肺體積減少，肺水腫和肺出血癥狀減輕，證明大承氣湯對肺有保護作用，同時也證明了肺與大腸存在的相關性。李風森用短毛豚鼠復制哮喘模型，檢測肺、大腸、心組織勻漿中SOD、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）、丙二醛（MDA），發(fā)現(xiàn)在正常組中肺與大腸勻漿中以上3項指標有相關性，而在哮喘時這3項指標又無相關性。另外，肺與心、大腸與心在任何情況下皆無相關性。說明肺與大腸在生理、病理情況下有密切關系，且有一定的物質(zhì)基礎。哈木拉提等[8]采用生物化學發(fā)光法，觀察哮喘豚鼠動物模型外周血淋巴細胞化學發(fā)光強度（Ly-cl）和中性粒細胞化學發(fā)光強度（PMN-cl），同時分別檢測肺和大腸組織中SOD、GSH-Px活性和MDA濃度，并對肺與大腸的相關指標進行分析。結果表明，哮喘組動物外周血Ly-cl和PMN-cl明顯高于正常組（分別為P＜0.05和P＜0.001），其肺和大腸組織中SOD、GSH-Px活性明顯低于正常組，MDA明顯高于正常組（均P＜0.001）；哮喘組動物肺與大腸組織的MDA之間存在相關關系。李建生等用大鼠復制肺炎雙球菌肺炎模型，研究老年肺炎的小腸損傷病理生理特點，觀察肺臟和小腸組織含水量，小腸組織前列腺素代謝產(chǎn)物 6-酮-前列腺素 F1α、TXB2、NO、MDA含量及SOD活性。結果顯示，模型組的肺組織損傷明顯，肺臟和小腸組織含水量增高。小腸組織的6-Keto-PGF1α含量、SOD活性降低和TXB2、NO、MDA含量增高，較對照組有顯著差異。另外，楊濤[9]等發(fā)現(xiàn)，大承氣湯對大鼠或家兔實驗性肺損害除具有保護性作用外，還有促修復作用。

3.1.2 腸病及肺的實驗研究 有代表意義的腸病及肺的實驗研究有以下幾類：①腸缺血再灌注損傷（I/R）模型類：王今達[10]等通過把家兔腸系膜上動脈用鉗夾住（腸系膜上動脈結扎法）45 min，24h后處死動物，取出肺組織鏡下觀察，發(fā)現(xiàn)鉗夾腸系膜上動脈的家兔全部出現(xiàn)肺臟的嚴重損害，而未鉗夾的則沒有出現(xiàn)。李新宇[10]等參照Moore等的方法，在大鼠小腸復制缺血再灌注（I/R）模型，觀察大黃對NO的影響，探討大黃防治腸源性肺損傷的機制。結果表明大黃可明顯改善I/R導致的低血壓狀態(tài)；抑制血漿、肺及小腸組織內(nèi)源性NO的釋放（P＜0.01或P＜0.05）；降低肺毛細血管通透性（P＜0.01）。②腸內(nèi)高壓模型類：趙衛(wèi)川[11]等采用兔離體及在體腸袢、腸腔內(nèi)加壓的模型模擬急腹癥過程中腹內(nèi)高壓、腸脹氣病理狀態(tài)，以125I-LPS為示蹤劑，觀察、探討腸道內(nèi)壓力及施壓時動態(tài)變化對腸道粘膜與腸腔內(nèi)內(nèi)毒素轉(zhuǎn)運的影響及中藥大承氣湯對其作用。發(fā)現(xiàn)腸道內(nèi)毒素轉(zhuǎn)運的量及腸粘膜的病理損傷程度與壓力的增高有明顯量效關系。推測可能與腸粘膜屏障破壞有關，而且隨著施壓時間的延長，腸內(nèi)壓對這種腸粘膜屏障破壞的效應起著疊加的作用。另外，發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)壓-時間-腸粘膜病理損害的量效關系［腸道內(nèi)壓＜0～5 cm H2O，且施壓時間較短（＜0.5 h）時，腸粘膜的損傷較輕。當腸壓力及施壓時間突破這一閾值時，隨著壓力的增加及施壓時間的延長，損傷逐漸加重］。逼真模擬了急腹癥狀態(tài)下患者腹內(nèi)高壓、腸腔脹氣的病理過程，貼近臨床實際，對臨床的實踐活動具有重大實用價值。③腸內(nèi)高壓與I/R混合模型類：趙衛(wèi)川，崔乃強[12，13]等繼“腸內(nèi)壓對腸道內(nèi)毒素轉(zhuǎn)運影響的實驗研究”之后，在原有試驗方案的基礎上添加腸缺血/再灌注損傷因素，模擬了急腹癥過程中患者腹內(nèi)高壓、腸腔脹氣、腸缺血/再灌注的復雜、多因素狀態(tài)下的病理過程，及通里攻下中藥承氣合劑在這一病理生理過程中的治療作用。實驗結果表明：腸內(nèi)壓在10 cm H2O時，I/R模型組的125I-LPS入血、腸外滲漏量、腸組織吸收率均明顯高于正常對照組（P＜0.01）；承氣合劑預處理I/R模型組的125I-LPS入血、腸組織吸收率均明顯低于I/R模型組（P＜0.01）。表明腸內(nèi)壓升高對I/R腸腔內(nèi)內(nèi)毒素移位有促進作用，且隨施壓時的延長而增加。承氣合劑可減少腸腔內(nèi)毒素的移位入血。④腸梗阻模型類：張余森等選擇家兔大腸某一部位用鉗夾緊，制造腸梗阻的模型，1 h后松鉗，并關閉腹腔，另設立對照組。于術后24 h開胸取全肺做病理切片，發(fā)現(xiàn)腸梗阻模型組肺臟出現(xiàn)肺間質(zhì)水腫、充血，肺泡間隔破裂等。馮學瑞等采用體外直腸半結扎法結扎SD大鼠直腸，后取肺泡灌洗液并觀察心、肺等器官的變化。發(fā)現(xiàn)SD大鼠出現(xiàn)腸部脹氣，食糜郁滯及糞便燥結，同時肺部出現(xiàn)明顯的病理變化，肺泡中的吞噬細胞大量死亡，而其他臟器并無異常。韓國棟等采用體外結扎法造成SD大鼠直腸下狹窄，使腸內(nèi)糞便郁結化燥形成大腸腑實證，發(fā)現(xiàn)肺部充血，Ⅰ、Ⅱ型肺泡上皮和巨噬細胞腫脹、壞死，而其他臟腑器官未見異常，在給予大承氣湯后，發(fā)現(xiàn)上述情況得到顯著改善。⑤次碳酸鉍收斂模型：田在善等[14]采用連續(xù)口服灌胃大劑量次碳酸鉍于Wistar大鼠，造成大鼠大便秘結、直腸擴張，后予以大承氣湯。結果表明大承氣湯可提高肺泡巨噬細胞數(shù)量，并在電鏡的觀察下發(fā)現(xiàn)大承氣湯可以改善肺腸細胞損害程度。⑥腸梗阻與I/R混合模型類：蔣學武等根據(jù)臨床兒科的腸絞窄性缺血的大多數(shù)病理情況，應用健康SD大鼠進行動物實驗觀察，將每只實驗組SD大鼠自距回盲部5 cm處向近端用7號絲線結扎5cm的小腸及系膜使之成袢狀，造成腸血循環(huán)障礙和腸梗阻（遠端回腸及相關系膜聯(lián)合結扎法）。發(fā)現(xiàn)腸絞窄缺血雖時間不同（30 min和60 min），但松解絞窄后的期間，肺透性均出現(xiàn)一系列的變化，其中受累時間長者，松解絞窄后肺透性變化更大。同時觀察到肺的病理改變主要為組織充血水腫、炎性細胞浸潤、肺泡不張，嚴重程度與絞窄性缺血時間成正相關。⑦腹腔感染性休克及其他模型類：田在善等采用腸源性內(nèi)毒素血癥大鼠模型，觀察大承氣湯對腸源性內(nèi)毒素血癥模型大鼠肝、肺、腎損害的保護作用，并進行病理學觀察，結果模型大鼠肝、腎、肺生化功能均出現(xiàn)明顯的異常改變，而經(jīng)口服灌胃大承氣湯則可明顯減輕損害程度，呈保護性作用。應明英等用鴕鳥株大腸桿菌標準菌株懸液腹腔注射制成感染性休克SD大鼠動物模型，發(fā)現(xiàn)實驗動物在發(fā)生感染性休克時，肺為首當其沖的靶器官，表現(xiàn)為急性肺損傷。Hadjiminas[15]等采用盲腸結扎穿孔造成腹膜炎模型研究了組織TNF-αmRNA的表達情況，發(fā)現(xiàn)在早期即可觀察到肺和肝TNF-αmRNA的表達增多，而肺組織基因表達量改變最為明顯。⑧潰瘍性結腸炎模型：鄭舜華等以補肺方合劑對實驗性潰瘍性結腸炎大鼠進行治療，實驗研究表明，補肺方可降低結腸粘膜LPO含量，增加紅細胞SOD含量，從而達到促進大便乳酸排泄，減少結腸炎癥損傷的治療作用。

3.2 “肺與大腸相表里”中醫(yī)客觀化現(xiàn)代生理、病理研究

“肺與大腸相表里”理論，現(xiàn)代醫(yī)學雖無此類說法，但是已經(jīng)對肺與腸道在生理、病理情況下的相互影響做了一定研究，力圖尋找肺與大腸之間物質(zhì)聯(lián)系的中醫(yī)理論客觀化研究正日益引起人們的重視。

3.2.1 從肺、腸的進化發(fā)育與表面物質(zhì)聯(lián)系的角度來看 機體的功能改變往往依賴于一定的物質(zhì)基礎，這種由肺部病變導致腸道功能的異常或由腸道部分病變導致肺功能的異常，必然有其相應的物質(zhì)聯(lián)系在起作用。胚胎發(fā)育學研究表明，氣管、支氣管來源于原腸的一個皺壁。[16]呼吸道上皮和腺體由原腸內(nèi)胚層分化而成，肺、氣管與腸的結構來源是相同的。腸道表面物質(zhì)具有被認為與肺表面活性物質(zhì)相同的抗微生物、抗炎、調(diào)理吞噬和潤滑功能。同時，來源于肺泡Ⅱ型上皮細胞的肺表面活性物質(zhì)（PS），主要作用是通過降低肺泡表面張力，維持肺泡穩(wěn)定，增加肺順應性，保持肺泡相對“干燥”等生理功能，在肺內(nèi)含量極其豐富，主要由各種磷脂和表面相關蛋白構成，并被認為屬肺內(nèi)特有。然而，最近有學者在結腸和小腸表面也發(fā)現(xiàn)有肺表面活性相關蛋白的A（SP-A）基因存在和蛋白表達，且結腸和肺中SP-A基因序列完全相同，而在腎臟和胃中呈陰性表達。在對大鼠肺和腸SP-A蛋白mRNA和SP-A氨基酸序列進行鑒定后發(fā)現(xiàn)，這兩種器官中編碼SP-A的基因轉(zhuǎn)錄起始于相同的位點。繼而有人推測，腸道的表面蛋白在進化上可能是肺部表面蛋白的始祖。也有研究發(fā)現(xiàn)整個腸道及胚胎肺組織存在的蛙皮素（Bombesin），也可使腸道及肺支氣管平滑肌收縮，且抑制血管活性腸肽（VIP）的分泌。同時，肺合成的VIP，可影響腸中血管舒張，并參與哮喘的發(fā)生及氣道的反應性，VIP含量降低與氣道阻力呈負相關。甲狀腺激素（TH）也能調(diào)節(jié)肺泡成熟及肺泡表面張力，增強肺通氣功能，又能增強腸道分泌及平滑肌收縮的功能。故而，現(xiàn)代研究認為“肺不單是一個呼吸器官，胃腸道也不單純是一個消化器官，兩者同時也是一個內(nèi)分泌器官”是不無道理的。

由此可見，這種胚胎學上的共源性不僅為肺與大腸存在功能上的內(nèi)在聯(lián)系奠定了發(fā)育學基礎，而且，也在組織學基礎上為“肺與大腸相表里”理論奠定了客觀物質(zhì)基礎，使其在生理、病理情況下產(chǎn)生相互作用、相互影響成為可能。

3.2.2 從解剖生理學的角度來看 由于肺臟的解剖結構和血液循環(huán)特點，使其在血液循環(huán)過程中起到濾器的作用，進入血液的各種微細物質(zhì)往往在這里被扣留。同時，來自各組織的代謝產(chǎn)物、生物活性物質(zhì)在這里被其滅活、轉(zhuǎn)換。腸道來源的各種物質(zhì)，包括各種未被滅活的有毒、有害物質(zhì)，如：內(nèi)毒素、移位細菌、各種炎性因子等，隨靜脈血經(jīng)下腔靜脈回到右心房，并經(jīng)肺動脈和毛細血管首先到達肺臟，而后才經(jīng)左心房和動脈灌流到其他臟器，所以肺臟受到各種未被滅活的有毒、有害物質(zhì)的影響較大。實驗證明，活化的白細胞流經(jīng)肺血管時往往粘附在肺血管，白細胞激活釋放的白三烯引起肺微血管通透性升高，同時作為化學趨化物質(zhì)，又進一步引起中性粒細胞粘附、聚集。肺內(nèi)的巨噬細胞、血管內(nèi)皮細胞、肺泡上皮細胞等被促炎物質(zhì)激活產(chǎn)生TNF-α、ILs、粘附分子等引起炎癥反應。有的研究者認為內(nèi)毒素通過激活補體，使白細胞在肺血管內(nèi)聚集活化，造成損傷和水腫，肺防御功能明顯削弱，因而有利于細菌從氣道入侵并進行繁殖。以上這些變化是MODS發(fā)生時肺水腫、肺出血、肺不張和肺泡內(nèi)透明膜形成的病理生理基礎。

3.2.3 從腸道氣體排泄途徑的角度來看 匡調(diào)元[17]認為腸道內(nèi)氣體主要依靠腸壁血液循環(huán)吸收，由肺部排出。腸內(nèi)氣體經(jīng)腸壁血液循環(huán)吸收再由肺部排出的量較由肛門排泄的量高出約20多倍。胃腸道以小腸吸收氣體能力最強，常人由小腸每小時吸收CO22 500 mL及其他氣體1 300 mL。當肺部因炎癥等因素影響到肺內(nèi)通氣換氣功能時，導致血液中氣體分壓增高，腸管氣體吸收障礙，胃腸道氣體的排泄受到影響，使腸道充氣。此時，血液中溶解的氣體和腸道內(nèi)鼓脹著的氣體必將向壓力較低的腸道粘膜下層彌散，并可形成腸道氣泡，繼而腸道粘膜通透性增大，腸道功能紊亂日益加重。此時若行瀉下通里，排便并排出氣體，使腸道氣壓下降，不但對腸道組織和功能恢復有利，并可減輕肺部排泄氣體的負擔，間接改善微循環(huán)和肺功能，促進病灶清除。趙衛(wèi)川、崔乃強等研究證實了腸內(nèi)壓-時間-腸粘膜病理損害的量效關系。

3.2.4 從肺與消化道免疫相關性的角度來看 Hiroyasua[18]等進行異體小腸移植后發(fā)現(xiàn)排斥反應只局限于腸道和肺，而且肺是最早發(fā)生排斥反應的遠隔器官。這被認為與肺和腸道有類似的免疫應答體系和發(fā)育上保守的親緣關系有關。Eaton[19]等報道7例克隆病（CD）患者出現(xiàn)難以解釋的慢性支氣管化膿性病變，其中3例在行結腸切除術后出現(xiàn)迅速進展的支氣管擴張。這被認為由于結腸和支氣管上皮在形態(tài)學和發(fā)生學上存在相似性，循環(huán)免疫復合物介導的全身免疫反應參與了支氣管和結腸病變，而在結腸切除后，與腸道有同樣胚胎起源的支氣管樹成為新的免疫攻擊靶器官。

現(xiàn)代免疫學發(fā)現(xiàn)：腸道相關淋巴樣組織（GALT）與支氣管相關淋巴樣組織（BALT）以及其他部位粘膜的淋巴樣組織并不是互不相關、各自為政的，而是互相之間通過特殊的聯(lián)系相互作用、相互影響，共同形成一個相對獨立的免疫應答網(wǎng)絡，共同調(diào)節(jié)人體幾百平方米粘膜的免疫應答，由于這種聯(lián)系有其特殊性，相對局限于粘膜與粘膜之間，并且通過這種聯(lián)系把全身各處的粘膜淋巴組織統(tǒng)一在一起，因此Bienenstock等人于1977年提出了公共粘膜免疫系統(tǒng)（CMIS）的概念。粘膜免疫系統(tǒng)按其功能不同可分為兩個部位：誘導部位和效應部位。前者主要指粘膜相關的淋巴組織（MALT），后者主要包括粘膜固有層、上皮內(nèi)淋巴細胞和一些相關的外分泌腺。在誘導部位和效應部位之間，主要通過淋巴細胞“歸巢”發(fā)生聯(lián)系。粘膜免疫既存在著局部免疫的特點，又存在著共同粘膜免疫。所謂“共同粘膜免疫”是指在粘膜某一處致敏的淋巴細胞可以遷移到粘膜組織的各個部位，使不同粘膜部位的免疫反應相關聯(lián)。通過粘膜淋巴細胞的歸巢，分散在身體各處的粘膜建立了共同的粘膜防御機制。當一處粘膜發(fā)生病變時，產(chǎn)生免疫應答，可能通過粘膜免疫的途徑影響傳至另一處，使這種免疫應答被泛化，造成不同粘膜部位對局部刺激產(chǎn)生程度不一的免疫應答。王嵐等通過對不同途徑感染志賀菌小鼠粘膜免疫中的粘附分子粘膜定居素（MAdCAM-1）表達的研究，發(fā)現(xiàn)小鼠滴鼻感染福氏志賀菌后48 h，在腸系膜淋巴結（MLN）、腸派伊爾氏斑（PP）中均發(fā)現(xiàn)有MAdCAM-1分子高表達，表明滴鼻感染后效應細胞能有效地歸巢至腸道等粘膜部位，能產(chǎn)生強而廣泛的粘膜免疫應答。這種免疫網(wǎng)絡應激多屬于良性反應，但如果這種反應低下或過強，將打破粘膜損傷與抗損傷力量的平衡，從而發(fā)生免疫紊亂，造成機體的損傷。楊輝等通過對多器官功能障礙綜合征（MODS）腸淋巴細胞再循環(huán)的變化研究發(fā)現(xiàn)，MODS時存在腸粘膜屏障功能受損，腸粘膜屏障功能受損可以導致腸道細菌移位和腸源性內(nèi)毒素血癥的發(fā)生。實驗中觀察到，腸缺血再灌注后，由腸粘膜遷移至血循環(huán)的淋巴細胞數(shù)量減少，遷移至腸粘膜的腸淋巴細胞數(shù)量增加，并伴隨腸淋巴內(nèi)毒素含量及TNF-α濃度顯著增加及肺損害。研究認為腸淋巴細胞歸巢增加是MODS發(fā)病機制的一個重要方面。也就是說，這種粘膜免疫的相互聯(lián)系，又可能成為病理轉(zhuǎn)變的途徑。所以，粘膜淋巴細胞的“歸巢”作為肺腸免疫相關的重要途徑，亦為肺腸相關理論的分子機制研究提供了一條可行的途徑。因此，周東浩等認為：肺與大腸表里通過經(jīng)絡相互聯(lián)系的實質(zhì)就是免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡的觀點。這也就不難理解Hiroyasua[18]、Eaton[19]、Douglas等學者的臨床觀察報告中“腸道和肺”器官損傷的發(fā)生機制了。

研究表明粘膜免疫功能異常主要與Th1/Th2細胞的比例和功能失衡有關。[20]小腸組織原位雜交研究表明，IgA介導的免疫應答依賴于T細胞的協(xié)助，Th2細胞（IL-4、IL-5及IL-6 mRNA陽性）分布于粘膜固有層，并且和IgA漿細胞的分布相一致；Th1細胞（IL-2及IFN-γ mRNA陽性）卻僅分布于小腸肌層底部和淋巴結中。

3.2.5 從缺血與再灌注損傷（I/R）的角度來看 早在20多年前國外學者就發(fā)現(xiàn)，腸缺血再灌注可以導致肺損傷。通過實驗發(fā)現(xiàn)，[21]腸缺血再灌注后，除腸道病理改變外，遠隔部位的肺臟也有水腫、炎癥、通氣功能的異常以及微血管紊亂、滲透性增大等病理改變出現(xiàn)，并且肺是最早受損的器官之一。以后該發(fā)現(xiàn)被多次臨床觀察證實，[22，33]但確切原因還不清楚。

3.2.6 從腸源性內(nèi)毒素血癥的角度來看 從解剖生理學角度看，腸源性內(nèi)毒素經(jīng)下腔靜脈回到右心房，并經(jīng)肺動脈和毛細血管首先到達肺臟，而后才經(jīng)左心房和動脈及毛細血管灌流到其他臟器，所以肺臟受內(nèi)毒素的影響較大。

4 “肺與大腸相表里”理論臨床應用研究的現(xiàn)狀

4.1 臟病及腑

曾祥國[25]通過對102例尸檢研究表明，肺炎常常與腸道充血水腫、大腸腺杯狀細胞減少、糖蛋白和粘蛋白含量降低等病理改變同時存在。而單純支氣管肺炎患者，不僅在支氣管粘膜的杯狀和粘液腺內(nèi)引起粘多糖的改變，而且在大腸腺內(nèi)，粘多糖均由正常的硫酸性轉(zhuǎn)變?yōu)榉橇蛩嵝裕c腸炎組改變相似。臨床研究人員在部分哮喘等呼吸道病變者的臨床觀察中注意到，患者常會伴隨大便秘結等癥狀。Benant等發(fā)現(xiàn)，過敏或非過敏性哮喘患者腸粘膜通透性顯著增高。馮有為等發(fā)現(xiàn)急性哮喘患者血漿胃動素水平明顯降低，而心衰組與非胃腸對照組則無此變化，這說明了呼吸系統(tǒng)與消化系統(tǒng)疾病之間存在著內(nèi)在的聯(lián)系。陳永光在對肺氣虛患者進行胃腸道鋇餐透視觀察胃腸運動功能時，發(fā)現(xiàn)肺氣虛患者小腸排空時間延長。馮維斌等發(fā)現(xiàn)在肺心病急性加重期，往往伴有腹脹、納呆、便秘等嚴重腸道疾病，甚至出現(xiàn)腸梗阻，這說明了肺臟功能越差就越容易出現(xiàn)腸道功能的紊亂。

4.2 腑病及臟

王今達等報道了許多嚴重腸道功能異常的病人多伴發(fā)急性呼吸衰竭，在48例符合成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者中，25例在發(fā)病前就有腸道功能異常，而這些病人既往均無急性肺部異常及慢性心肺病史，提示嚴重腸道功能紊亂可以導致肺損害。曾祥國在對102例的30例急性胃腸炎癥尸體進行尸檢時發(fā)現(xiàn)，所有尸體均有肺部水腫、瘀血和肺泡壁斷裂形成的氣腫，并有16例發(fā)現(xiàn)支氣管粘液腺、支氣管粘膜杯狀細胞以及杯狀細胞內(nèi)粘蛋白和粘多糖含量的減少，這種變化與大腸腺的變化十分相似。Douglas等對44例炎癥性腸病（IBD）患者的肺功能進行評價，結果顯示14例有異常改變，其中7例為彌散障礙。

5 結語

由此可見，近幾年來，從事現(xiàn)代醫(yī)學研究的學者為了弄清腸損傷導致ALI/ARDS的原因，不斷地從各個層次探討腸源性肺損傷的機制，包括整體水平、細胞水平、分子水平，而且還發(fā)現(xiàn)了各種損傷機制間的內(nèi)在聯(lián)系。這些不僅為中醫(yī)學“肺與大腸相表里”理論的研究奠定了堅實的基礎，而且也開辟了研究新途徑。其中LPS、TNF-α以及含氧自由基的研究已成為熱點，特別是肺、腸組織NF-κB活性的研究[26]已成為諸多研究的前導。■

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2011-09-06