醫生應診義務的法律分析

張繼旺,趙保勝,徐暾海

(北京中醫藥大學,北京 100029)

2007年11月在北京發生的病人親屬“拒簽事件”引起了學術界的廣泛討論。類似事件的發生,向人們警示了當前醫患關系中的信任危機,也把加強相關法律制度建設的緊迫性清晰地展現在人們面前。在現行的相關規定面前,在當下醫患關系高度緊張的大背景下,在病人親屬“拒簽”時,若想讓醫生和醫療機構打消一切顧慮,竭盡全力救助病人的生命,真正使“治病救人”成為醫生唯一的行為理念,則必須加強和完善我國的醫療搶救立法,在法律和制度上確立起醫生的應診義務。

1 醫生應診義務的基本內容

1.1 應診義務的內涵

應診義務是指在醫療契約締結不能的特殊情形下,醫生所負有的采取一切必要、可能的措施對患者進行救治的義務。也有人將應診義務稱應招義務、應需義務、應求義務、診療義務等。

1.2 應診義務的構成要件

(1)醫療契約締結不能。通常情況下,醫患關系的成立以醫療契約為基礎,醫生依據醫療契約履行義務。實踐中,醫療機構對送到醫院的急危病人直接實施救治措施,往往先救人后辦手續,可視為依習慣或事件性質通過意思表示而成立醫療契約。在各種形式的醫療契約下,醫生和醫療機構履行的都是合同義務,而不能視為是應診義務。應診義務應存在于基于各種原因導致醫療契約締結不能的情形下。

(2)存在特殊情形。在醫療契約難以締結,而若不對患者采取必要的醫療措施就會危及患者的生命安全或損害社會公共安全時,醫生就應負有應診義務,必須對患者采取必要的救治措施。例如,處于不能表達自身意志或意識不清狀態的患者被送到醫院,而又無人代其建立醫療契約時;或罹患惡性傳染病危在旦夕或可能導致惡性傳染病擴散等情形。2007年的“拒簽事件”也應屬于此類情形的范疇。在這些情形下,法律應確立醫生負有應診義務,無需以醫療契約的締結為救治患者的前提,更無需以患者或其親屬的“簽字”為救治患者的前提。

在此,我們必須強調此類特殊情形以“危及患者的生命安全或損害社會公共安全”為成立的前提。若無此前提,則不存在醫生的應診義務。

(3)“特殊情形”發生于醫療機構內。醫生應診義務的存在,必須以“特殊情形”發生在診療機構內為要件。發生于診療機構之外的緊急救助行為,例如在列車上為產婦接生、在路邊救治意外傷者等行為,應認定為是“無因管理”行為,而不能認定為是醫生履行應診義務的行為。

(4)取得醫療機構負責人的同意。醫生履行應診義務的過程,就是對患者采取醫療措施的過程,關系到患者的生命健康權。所以,不能由醫生個人自行判斷應否履行此義務,而應由醫療機構負責人代表醫療機構做出判斷,并向具體醫生下達指令。

1.3 應診義務的性質

醫生的應診義務的存在,不是以契約為基礎的,應從性質上認定為法定義務。是基于醫生的特殊社會角色和法律的要求而存在的。醫生履行應診義務的行為應在性質上認定為職務行為。而且,醫生的應診義務有一定的“權利”色彩,即在特殊情形下,醫生有權利采取必要的措施救治患者。

2 確立醫生應診義務的必要性

2.1 醫生應診義務存在的理論基礎

倫理、社會、法律等多方面的原因決定了醫生應診義務的必然存在。

首先是保護基本人權的要求。生命權是首要人權,當患者生命安全面臨威脅時,具有救治能力的醫生成為了維護人的生命權的唯一主體。此時,如若醫生不對患者救治,患者的生命權也就無法維護。所以,從保護基本人權的需要出發,社會倫理必然要求醫生負有應診義務。

其次,醫生的社會角色也決定了醫生理應負有應診義務。醫生以救死扶傷、治病救人為最崇高的使命和自身社會角色的職責。醫生的專業技能,是社會公眾生命健康的最可靠保障;社會公眾也將醫生視為保障生命健康的天然社會角色。所以,當生命安全受到威脅的患者處于診療機構之中時,醫生則無可推卸地負有全力救治的義務。

從法律規定來看,醫生的應診義務是存在的并在日漸明確。應診義務存在各國的法律中,大致都有規定。英美國家在醫護人員的行為準則規定方面無一例外地濃縮成一條:醫師在執業過程中所進行的一切醫療行為必須以患者為重。一旦醫師在救助患者是違背了該原則,除非他能夠向法庭提供正當的理由,否則就要承擔相應的責任[1]。此外,德國、法國及我國臺灣地區的刑法中也都有醫生違反應診義務應受法律處罰的規定。我國《執業醫師法》中明確規定:對急危病患,醫生應當采取緊急措施進行診治;不得拒絕急救處置。《醫療機構管理條例》中也規定:醫療機構對危重病人應當立即搶救,對限于設備或者技術條件下不能診治的病人,應當及時轉診。

2.2 確立醫生應診義務的現實需求

當前,我國的醫患關系緊張,信任危機嚴重。醫生和醫療機構出于醫療成本的承擔、行為責任可能受到追究等方面的考慮,往往在面臨無醫療契約的“特殊情形”時無所適從。醫務人員面臨著兩難境地:若不救治患者,則患者的生命權受到嚴重威脅;若救治患者,則可能面臨被追究責任的風險。“拒簽”事件造成“一尸兩命”的悲劇,便是此種矛盾造成的惡果。在短期內難以破解醫患雙方信任危機困局的情況下,要使患者的生命健康權得到保障,從法律上確立醫生的應診義務是較為現實的選擇。

2.3 醫生應診義務具有不可替代性

要實現對危重患者生命權的最有效保護,必須通過法律的規定促使醫生在救治行為中表現出最大程度的積極性和主動性。而要達到此效果,唯有確立醫生的應診義務,在制度上使醫生在特殊情況下將救治患者作為自己的必須選擇。

2008年,十一屆全國人大常委會第六次會議審議的《侵權責任法(草案)》中規定,因搶救危急患者等緊急情況,難以取得患者或其近親屬同意的,經醫療機構負責人批準可以立即實施相應的醫療措施。此規定若最終得以通過,將使醫療機構獲得緊急情況下搶救危急患者的權利,可以解除醫療機構一些后顧之憂,但此規定仍有不足。應診義務雖然也帶有一定的“權利”色彩,但其是“義務”而非“權利”。從制度建設的角度考慮,將特殊情況下救治患者作為醫療機構的“可以”選擇,是不利于實現對患者的救治的,因為現實中醫療機構在做選擇時往往還有利益等較多的其他因素。因此,需要將特殊情形下救治患者規定為醫生和醫療機構的“必須”選擇,也就是確立醫生的應診義務。當然,這不是侵權責任法所能夠完全解決的問題。所以,進行醫療搶救立法的研究和制度建設是學界面臨的一個必須解決的課題。

3 醫生應診義務履行中的幾個問題

3.1 應診義務與知情同意權的關系

確立醫生的應診義務也意味著賦予了醫生在特定情形下主動對患者采取醫療措施的權利。如果允許這種權利擴張則勢必會危害患者的知情同意權,也存在危害患者生命健康權的危險。所以,我們必須強調,醫患關系的常態是建立在醫療契約基礎上的醫患關系。患者的知情同意權必須得到尊重和保護,也就是說常態下醫生采取醫療措施必須以患者的知情同意為前提。基于應診義務而主動采取醫療措施只能嚴格限定在“特殊情形”之內,作為一種契約義務的補充而存在。醫生的應診義務應該是一種被明確確立、清晰存在,而又被嚴格限定在特定范圍的義務。

3.2 成本的承擔

在市場經濟條件下,醫療成本的承擔是在制度設計中不容忽視的問題。在確立醫生應診義務的同時,還應對履行此種義務的成本承擔問題作出規定,否則將對應診義務的真正履行造成實踐中的障礙。醫生因履行應診義務而采取醫療措施所產生的成本,從根本上說應由醫療措施的受益人——患者來承擔。但是,為免除醫療機構的后顧之憂,政府應承擔起確保醫療成本能得以支付的責任。一旦出現患者在此種情形下接受醫療措施后不能支付醫療費用的情況,地方政府應動用財政力量代為支付醫療費用,補償醫療機構的醫療成本。地方政府應為此建立專項基金,在衛生行政部門的監督下使用。

3.3 責任排除

由于醫療行為的特殊性之一便是其結果存在著一定程度的不確定性。醫生和醫療機構不愿主動為患者采取醫療措施的顧慮之一,便是擔心醫療行為結束后患者或其家屬有可能追究醫生和醫療機構的侵權責任,尤其是醫療措施為達到理想效果的情況下。在確立醫生的應診義務的同時,應該確認醫生履行應診義務構成違法性阻卻事由。在理論上,我們可以認為,“國家基于醫療的特殊性和對國民生命和身體健康的維護,在法律上賦予醫療機構或醫務人員以強制診療和患者的強制受診義務”[2]。所以,醫生和醫療機構因履行應診義務而采取醫療措施,非因故意或重大過失,不應成為侵權責任的被追訴者,不應對患者及其家屬承擔侵權責任。

應診義務一旦在立法上被明確確立,將會極大地提升醫生和醫療機構在搶救急危病患過程中的責任感和主動性。有利于在當前醫患關系狀態下,最大程度地保護患者的生命健康權,更好地實現醫生的社會價值。確立醫生的應診義務也是從理論上對醫療搶救立法的一個重要完善,也從制度上保障了醫生和醫療機構面臨類似“拒簽事件”時不會再面臨兩難境地。

[1]古津賢,劉祺.論英美醫事法立法體系[J].醫學與哲學,2006(7):13.

[2]王岳.從肖志軍案看我國醫療違法阻卻理由的立法完善[J].醫學與哲學,2008(2):19.