循證小兒淺靜脈留置針并發癥的預防與應用

譚啟明，袁 芳，陳海燕，趙 娟，劉會美

(中國人民解放軍第252醫院 兒科，河北 保定 071000)

循證護理 (evidence—based nursing，EBN)是二十世紀九十年代伴隨循證醫學發展而出現的一種新的護理觀念，是護理人員在計劃其護理活動過程中將科學的證據與臨床經驗、病人需求相結合，獲取實證，指導臨床護理決策的過程，是提高護理質量，為病人提供科學、經濟、有效的護理服務的臨床途徑。其核心是使以經驗為基礎的傳統護理向以科學為依據的現代護理發展［1］。淺靜脈留置針是由先進的生物材料制成，作為一種先進的新型輸液器材20世紀60年代在歐美國家普及應用［2］。它具有減少血管穿刺次數，刺激小，安全迅速，易于操作，便于固定，減少護士工作量，減少患兒痛苦等優點［3］，在臨床已廣泛應用，深受護患歡迎和認可。然而，靜脈留置針在使用過程中時常發生堵管、脫管、皮膚損傷、靜脈炎、血栓等并發癥，給患兒造成痛苦，甚至引起家長的不滿。針對這些問題，通過循證護理小組的共同努力，查閱大量文獻資料，進行分析、對比、討論，對嬰幼兒靜脈留置針的護理進行了循證，收到了明顯效果。

1 確定護理問題

患兒因年齡、病情、心理等因素，靜脈留置針在使用過程中時常會發生堵管、脫管、皮膚損傷、靜脈炎、血栓等并發癥，直接影響靜脈留置針留置時間、基礎護理質量、患兒的身心健康。

2 循證支持

通過在醫院提供的“CHKD期刊全文數據庫”“自建資源服務平臺－－中華醫學網”“生物醫學外文資料服務系統”等進行系統文獻檢索和實證查閱靜脈留置針并發癥的預防和護理方面的文獻，對資料進行討論和分析，并將所獲得的科學證據和護理專業相關技能，結合兒科臨床特點、工作經驗和家長的需求，進行最適宜的個體護理干預。

3 臨床資料

統計2010年8月1日至9月10日兒科應用套管針患兒359例，其中新生兒61例，嬰幼兒197例，學齡前及以上患兒101例;水腫患兒 (腎病綜合癥及各種過敏引起神經性水腫)7例;所有住院新生兒均使用套管針，但暫時未使用無針輸液接頭 (輸液接頭防醫源性感染的安全性還需要臨床進一步考證)，用生理鹽水沖管和封管，其他患兒使用留置針同時用無針輸液接頭，接頭隨套管針一起更換。應用循證方法對患兒實施套管針的科學護理，359例患兒中在留置時間 (96小時)內發生皮膚破損2例，靜脈炎 (新生兒)1例，堵管1例，局部滲漏1例。與應用前回顧性病例相比，并發癥明顯減少，家長滿意率達100%。

4 循證與預防措施

4.1 脫管

循證:患兒及家長對留置針缺乏了解，保護不得當，或者患兒神志不清、煩躁不安，或嬰幼兒、新生兒因多動、亂動、亂抓、哭鬧、過度用力等引起留置針移動、部分或全部脫出。此外，操作者技術不熟練，選擇的穿刺部位和固定方法不當，有的甚至在穿刺成功后，操作者在固定過程中不小心把套管帶出血管外。

預防護理: (1)健康宣教。穿刺前向患兒和家長做好宣教，以便取得合作，并講解使用靜脈留置針的必要性、可操作性和可能出現的不良反應。清醒的學齡前期以上患兒，爭取取得他們的配合，昏迷躁動、精神失常的患兒或嬰兒，則要取得家長的合作，避免患兒自行拔管。(2)正確選擇穿刺部位和妥善固定。對于小嬰兒和新生兒，首先選擇合適的穿刺部位，盡量選擇頭部穿刺，其次是手背淺靜脈，易于固定，并告知家長為穿刺側肢體套大號手套或襪套。重癥監護室的新生兒固定位置要科學，如頭部穿刺盡量把留置針肝素帽放置不易觸及的地方，早產兒盡量使用四肢靜脈、腋靜脈，必要時用3M彈力繃帶固定或穿刺成功后將套管針延長管向上反折，U型固定并加強巡視。

4.2 靜脈炎

循證:兒童血管的生理特點為血管細，管腔內徑小。留置針外套管大部分或全部充滿血管，在血管內長時間隨血流和肢體活動與管壁產生摩擦造成血管內壁損傷，血管平滑肌細胞受損，管壁增厚。同時刺激性藥物、高滲性液體以及液體對血管壁的沖擊，刺激血管收縮、痙攣，管壁發生化學性反應，加重了血管損傷。多數患兒留置針拔除后，血管充盈度、顏色、彈性消失，手觸摸呈硬條索狀改變或者變細、變硬，易滑動，血管無法再次穿刺啟用，且被損傷血管在短期內很難修復。龐溯擯等動物實驗研究證明，在靜脈留置針部位取活體組織切片光鏡下可見不同程度的充血、水腫、淋巴細胞、漿細胞浸潤，嚴重可見血管壁各層及血管腔彌漫性淋巴細胞、中性粒細胞浸潤，較多的滲出物及壞死的細胞碎片。靜脈炎判斷標準依據美國靜脈輸液護理學會 (INS)所規定指標，Ⅰ度:局部疼痛，紅腫或水腫，靜脈無條索狀改變，未觸及硬結;Ⅱ度:局部疼痛，紅腫或水腫，靜脈條索狀改變，未觸及硬結;Ⅲ度:局部疼痛，紅腫或水腫，靜脈條索狀改變，可觸及硬結。

預防護理: (1)慎用留置針。由于小兒血管偏細，管腔內徑小，較粗直的靜脈少等因素，留置針易造成血管損傷。適合選擇重癥和病危搶救患兒;接受特殊檢查治療患兒;心理壓力大，恐懼打針患兒;有家長陪護或專人陪護的患兒。(2)正確選擇留置針型號和血管。根據不同年齡和血管粗細及每小時所輸液量，選擇留置針型號。型號應選擇得當，如型號過大會增加對血管壁的物理損傷，易出現靜脈炎。選擇粗直、有彈性、血流豐富的血管，避開靜脈竇及關節，這樣靜脈內的留置管可漂浮在血管內減少對血管壁刺激。(3)血管健康干預。拔管后，局部組織用硫酸鎂局部濕敷可改善小動脈痙攣，Mg2+可激活細胞的激酶及ATP酶，改善血管內皮細胞功能。帶有留置針肢體不要下垂時間過長，留置期間不能沐浴，肢體不過度活動，囑患兒臥床休息，從而減少靜脈炎的發生。如出現靜脈炎癥狀，自然終止置管并及時給予干預。 (4)生理鹽水封管。脂肪乳、氨基酸藥物刺激性大，易產生靜脈炎，每天輸液完畢，用20ml生理鹽水正壓封管，速度不宜過快，確保導管內充滿封管液，而不是藥液和血液，以防止藥物的刺激及血栓形成而導致靜脈炎。在采用20ml生理鹽水正壓封管的同時，若輸注多組液體，在病情允許的情況下，可以將脂肪乳及氨基酸液體輸注順序提前。(5)其他。需要藥物持續維持血壓的患兒，應每隔2－4h將升壓藥液體與不含升壓藥液體交換1次，以防引起化學性靜脈炎。

4.3 液體外滲

循證:藥物外滲是靜脈輸液的一種常見并發癥。一般有如下幾個因素: (1)技術因素。穿刺不當、針頭固定不牢，對血管、藥物特性、使用方法缺乏了解，在遠端小靜脈用力推注藥物，沒有及時巡視觀察靜脈通道是否通暢，在同一部位多次穿刺、長期輸液。(2)疾病因素。糖尿病人糖脂肪代謝障礙、右心衰竭患兒、腹瀉脫水患兒、腎病綜合征水腫明顯患兒、反復輸液治療血管損傷，穿刺困難患兒。(3)藥物因素。快速大量輸入高濃度、大分子液體如甘露醇、脂肪乳、氨基酸等，易增加血管壁側壓導致機械性損傷，使藥物滲漏。 (4)患兒因素。小兒活動量大，活動幅度大，導致套管在血管內摩擦血管內壁而損傷血管。

預防護理:(1)一針見血和健康宣教不容忽視。留置針的穿刺盡量讓經驗豐富、技術熟練、年資高的護士操作，選擇粗直血管，一針見血，確認針頭完全位于血管內時，牢固固定，不在同一部位反復穿刺。非班時間就診患兒確需要應用留置針時，選擇患兒頭部或上肢最好的淺靜脈進行穿刺，并做好家長的健康宣教，告知家長注意事項。(2)應用高滲液患兒要告知家長輸液完畢后在穿刺部位上方進行熱敷。先輸高滲液再輸其他藥品，封管時推注的速度要勻速、緩慢，防止壓力過大。 (3)對水腫明顯者，將穿刺側肢體抬高高于心臟水平，可促進血液回流。另外穿刺部位上方衣服勿過緊，避免影響血液回流，從而防止液體外滲。(4)特殊患兒可選擇頸外靜脈。對于水腫患兒，特別是四肢高度水腫患兒，可首先選擇頸外靜脈留置針輸液，等水腫消退后再選擇其他靜脈;輸注高濃度或刺激性藥物時如輸血、補鉀、胃腸外營養等，搶救各種休克病人時，以及各種原因導致的外周血管條件差時均可首選頸外靜脈留置針輸液。

4.4 血栓及堵管

循證:在穿刺時留置針已經對血管造成一定的損傷，由于患兒沒有自主保護血管的意識，肢體過度活動，留置管對血管壁的機械性損傷比成人更嚴重。血管壁粗糙甚至出現瘢痕。血液有形成分及血小板附著在管壁上，靜脈壓使血液滯留于管內等諸多原因而形成血凝塊。所以，在臨床使用中經常存在管路阻塞現象，當再啟用留置針時如不抽回血，或人為給予一定壓力，血凝塊會被送入血管，隨血液循環進入人體，在體內某一部位形成血管栓塞。由于血栓形成有諸多原因，血栓可能在穿刺點或管壁或留置管內，所以即便留置針是通暢的也不能說明血管內無血栓形成。72－96h為新鮮血栓，取出留置針后血栓可能脫落，被血流沖擊破碎后由纖維蛋白溶酶系統溶解后吸收。120h后以機化血栓為主，患兒好動、自控能力差，血栓一旦脫落有形成血管梗死的危險，即便原位機化或血管再通，再使用此血管輸液也有障礙。幼兒四肢靜脈末梢淺，尤其是下肢靜脈血液循環較慢，靜脈瓣較多，血流緩慢，易造成藥物滯留，關節處活動較多使留置針刺激血管內膜，使血小板在受傷部位及管尖部聚集增多，穿刺部位紅腫，輸液后易出現靜脈炎和栓塞，易增加感染機會。

預防護理: (1)留置時間要科學。目前，美國BD公司依據INS發行的2006版《靜脈輸液護理實踐標準》和美國CDC的標準，將其留置時間統一為72－96h。所以，靜脈留置針留置時間應為72－96h，即使肉眼觀察穿刺部位外觀狀態良好，也要依據穿刺時間及時拔除留置針。(2)正確沖管與封管。使用生理鹽水沖管可降低藥物性靜脈炎的發生率，延長留置時間。沖管液用注射器推注的方法進行，采用脈沖式的沖洗方法，使生理鹽水在導管內形成小漩渦，有利于把導管內的殘留藥物沖洗干凈，避免藥物刺激局部血管。對于凝血機制障礙者，封管液首選生理鹽水。病情危重、心力衰竭、酸中毒等患兒，由于發生了區域性循環障礙，血液粘稠度增加，使用稀釋肝素液比生理鹽水封管效果要好。對于稀釋肝素液的配制，美國BD公司出版的《輸液治療護士手冊》建議:每毫升生理鹽水含10－100U肝素，相當于1支肝素鈉 (1.25萬U)稀釋于125－1250ml生理鹽水中 (肝素的濃度應為不引起系統抗凝，且保持導管通暢的最低濃度);兒科患者應使用1－10U/ml濃度的肝素鹽水。(3)棄去回吸物。重復封管或再啟用留置針前，一定要先回抽血液，將回吸的血液棄去，不能推送回血管，因其中很可能含有肉眼見不到的血凝塊和橡膠微粒。(4)嬰幼兒盡量選擇頭皮靜脈置管。嬰幼兒好動，四肢不易固定，血管不顯露，靜脈瓣較多，容易堵管，而頭部血管表淺，無靜脈瓣，呈網狀分布，血液可以通過側支回流于頸內靜脈和頸外靜脈至心臟，而且順行和逆行進針都不影響靜脈回流，易固定，不影響穿衣及活動。

4.5 橡膠微粒與針刺傷

循證:留置針無過濾結構，反復穿刺肝素帽，針頭對橡膠造成切割，產生橡膠微粒，切割下的橡膠微粒可直接進入血液循環。有研究報道，采用一次性針頭，在輸液瓶橡膠塞穿刺部位，用直刺法穿刺2次，結果9號針頭橡膠微粒的發生率為19.33%，12號針頭橡膠微粒的發生率為39.33%。在為患兒直接靜脈推注藥物時，藥液中的纖維玻璃碎屑、雜質、不溶性微粒均可直接進入體內，對人體造成不良影響。每天輸液時輸液針直接插入肝素帽為患兒輸液，因患兒活動度大，小嬰兒經常在陪護人沒照顧到時自行把輸液器的針頭拔出，這樣容易刺傷患兒。另外，反復穿刺，不能保證肝素帽保持在無菌狀態，可能會有致病菌進入靜脈通道，對抵抗力弱的患兒可能引起醫源性感染。

預防護理:小兒靜脈留置針輸液宜選擇無針密閉式正壓輸液接頭。楊愛亭等研究報道，無針密閉式輸液接頭，可有效切斷來源于接頭處的污染，且應用無針密閉式輸液接頭輸液在降低回血率、堵塞率及提高輸液成功率等方面，明顯優于套管針肝素帽輸液。選擇輸液器時宜選擇螺旋口，與輸液接頭連接緊密，不至于患兒過度牽拉時輸液器與輸液接頭分離而增加污染的機會，降低醫源性感染。無針正壓輸液接頭的使用可以有效避免針頭的反復穿刺而產生的橡膠微粒，可以避免給患兒帶來意外的針刺傷，確保輸液安全。

4.6 皮膚破損

循證:由于小兒皮膚組織薄弱，靜脈表淺，皮膚嬌嫩，易出汗，對患兒進行穿刺置管、封管、換液、觀察時均使患兒產生恐懼，哭鬧掙扎致汗液增多，加之敷貼透氣性差，局部皮膚長時間處于潮濕的環境中，代謝產物和汗液等刺激物聚集于表皮，導致皮膚發生充血、糜爛、甚至化膿。小嬰兒皮膚薄嫩，留置針針翼或肝素帽因固定位置不合理可能造成對皮膚的壓傷。另外，護士在剔除患兒毛發時，可造成頭皮刮傷，有時是肉眼無法發現的微小傷口，如消毒面積不夠或消毒不徹底及消毒液未干時就進行穿刺等都是造成頭皮感染發生的因素。皮膚感染的觀察方法:敷貼所覆蓋的皮膚發生局部發紅、皮疹、糜爛，甚至有滲出液，患兒表現癢感、疼痛、哭鬧。

預防護理: (1)穿刺處的皮膚準備。在選擇血管時避開皮膚有瘢痕、破損、皮疹等處，穿刺部位的毛發要徹底清除干凈，穿刺局部清潔、再清洗，消毒、再消毒，消毒時要有一定的壓力。消毒面積要大于敷貼至少1cm，待干后穿刺，確定穿刺成功后，擦干穿刺局部汗液，以碘伏再次消毒，以穿刺點為中心，固定敷貼。(2)固定留置針敷貼的選擇。頭皮出汗多，為減少過敏發生情況，可選用自粘性無菌敷貼進行固定，加3M透明膠貼加固及彈力網狀繃帶外固定，四肢靜脈穿刺時較大和能配合者可選擇3M無菌透明敷貼，便于觀察穿刺部位情況。(3)合理固定留置針。穿刺成功后，在留置針針翼下交叉粘貼帶棉墊的輸液膠貼，以保護針翼下皮膚免受傷害。彈力繃帶或網狀頭套固定套管針后，留置針的延長管U形固定于彈力繃帶或網狀頭套外層，并避開穿刺點上行血管，如在頭部，盡量安放于前額處，防止睡覺時壓傷。如在四肢要妥善固定于身體的上方。(4)密切觀察穿刺局部皮膚情況。置管期間，小嬰兒根據患兒輸液是否通暢和患兒的面部表情、哭聲來判斷有無滲漏、靜脈炎等。輸液時多加巡視、勤觀察。如果固定的敷貼出現潮濕、卷邊或被污染時要及時更換敷貼，如果出現皮膚蒼白、紅腫、滲液、沿血管方向有條索狀改變及時要立即拔管。并給予碘伏涂擦患處每日3次，保持患處皮膚清潔干燥。如有膿點、漿液滲出或有水泡時，先用生理鹽水沖洗感染部位，用無菌針頭在水泡的最下方抽出滲出液或膿液，再給予百多邦或伏西地軟膏局部涂抹，2次/日，保持局部干燥，必要時報告醫生。

5 小結

通過循證小組的共同努力，應用循證的方法，總結出了一套科學護理小兒靜脈留置針的方法，減少了并發癥的發生，減輕了患兒的痛苦，提高了兒科專科護理質量。循證護理能為護理人員提供相關的護理進展與研究成果，為其解決臨床護理問題提供更多的選擇和更新的方法，使護理人員能將研究成果與臨床工作相結合，對臨床問題進行判斷性分析，尋找解決問題的最佳思路。同時，也促進了護理人員8小時之外的學習，自身素質、整體素質普遍提高，使患兒及家長得到了優質的護理服務，融洽了護患關系。

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