抓住醫改良機加強醫院醫保管理

李冬梅

(哈勵遜國際和平醫院 醫保處，河北 衡水 053000)

《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生公有制改革的意見》提出，“到2011年基本醫療保障制度全面覆蓋城鄉居民，3年內使城鎮醫療保險及新農合參保率提高到90%以上。”

近年來，隨著醫療保險覆蓋面的不斷擴大，制度不斷完善，醫院服務的醫療保險對象由單一的城鎮職工擴展到農民、靈活就業人員、無保障老年居民、學生、兒童。醫院承擔著為廣大參保病人提供優質的服務和保證醫療保險基金安全有效使用的雙重責任，如何保證國家醫保政策全面落實到位，服務好醫療保險，促進醫院自身發展，是醫院管理者面臨的新課題。

1 建立組織機構，強化制度建設

哈勵遜國際和平醫院是衡水市唯一的一所綜合性醫院，是全市的醫療保健中心，擔負著全市及冀東南地區400余萬群眾的醫療保健任務，2002年成為衡水市首批醫保定點醫療機構。醫院領導十分重視，認為這是促進醫院全面發展的契機。面對新的機遇和挑戰，我院加強管理，積極應對醫療保險管理中所存在的問題和薄弱環節，轉變觀念，強化管理。把醫療保險工作提高到醫院生存與發展的戰略高度，專門成立了醫保處，形成以院長為組長的領導小組主抓醫院醫保管理工作;各臨床科室以科主任為組長，護士長為副組長的工作小組，負責本科醫保制度具體實施及獎懲制度落實工作。

2 宣傳到位層層管理

醫保處主要負責醫療保險人員從門診收費到出院全過程的醫療質量、醫療費用結算、審核、監督、申報及就醫宣傳、咨詢等組織管理工作;因此，結合醫療保險政策和制度，從服務觀念、診治質量、醫療收費、就醫環境等方面制訂一系列相配套的制度措施;設置基本醫療保險政策宣傳欄，編印基本醫療保險宣傳資料和工作簡報，將我院特有的團隊精神、技術、先進設備、科學管理等優勢及時通過新聞媒體及各種渠道進行宣傳，擴大社會影響;同時，醫院定期組織科主任和護士長進行醫保知識、政策及制度的培訓和學習，將醫保的管理工作深入落實到每個科室，提高參與醫保管理意識和主人翁意識，改善服務態度，規范醫療行為，促進醫院醫保工作穩步運行。還經常組織醫務人員深入參加醫療保險的企事業單位，主動向他們通報醫院的相關時訊，讓他們了解醫院的醫療水平、技術特色、設備優勢及發展趨勢，做到醫患雙方互動互學。設立醫療保險專用醫德醫風意見箱及院長24小時熱線電話，對患者的疑問，隨時給予講解;對病人的投訴，認真處理，給予滿意答復。

3 增加醫保費用透明度，確保參?；颊呙靼紫M

醫保資金是有限的，基本醫療保險不是公費醫療，只能解決最基本的疾病醫療，為了保障醫保統籌基金的正常運轉，必須把每一分錢都用在刀刃上。醫護人員嚴格遵守和熟悉掌握醫?！叭齻€目錄”的具體內容和基本要求，自覺地做到合理檢查，合理用藥，合理治療，合理收費，杜絕人為的重復檢查、治療和用藥;必需使用目錄外治療和用藥時，須征得患者或家屬的同意并簽字后方可使用;凡涉及到醫保的費用，明確做到收費公開、透明，接受醫保患者監督對醫保賬目實行公開公示制度，并且給每位醫?；颊咛峁白≡翰∪速M用一日清單”及出院時總費用清單。實行醫保費用通報制度，每月通過質量報告公布各科醫保費用情況，并及時將醫保存在的問題反饋給各臨床科室。這樣既避免不合理治療和用藥造成的資金浪費，降低了統籌基金的支出，又減輕了患者的經濟負擔，使參保人員真正得到合理、有效、優質的醫療衛生服務，從根本上得到了實惠，實現明明白白消費。

4 科學管理細化服務提高工作效率

我院醫保處工作人員經常下科室進行醫?；耍椴樽≡翰∪嗽诖睬闆r，不定期地參加科室晨會，講解醫保知識，隨時解決科室發生的醫保難題，積極配合醫保中心稽核人員對我院的各項稽核和對病人的核查工作;在醫療費用報銷過程中，業務熟練，工作扎實，堅持做到嚴格按政策辦事，準確掌握各類病人醫療費用的各段報銷比例，計算準確，報銷及時，為醫?；颊咛峁┍憬莸姆?還為門診特殊病人免費發放醫保專用病歷本，減少了醫?；颊咴谠捍娣挪v的手續，為醫保中心審核提供了便利。每周、月、季、年做好醫保數據的統計和上報工作，并及時將有關數據反饋到各科室、院領導及醫保中心，為下一步改進醫保工作、管好用好醫院的統籌基金提供充分而有利的依據。

5 臨床護士在醫保管理工作中的協調作用

在管理中，責任護士始終把參保病人的管理工作放到首要位置，嚴格查證參?；颊叩挠行ёC件，杜絕冒名、掛床住院，隨時了解患者的去向 (如去其他科室進行檢查、治療或外出)，為臨床治療、醫保稽核提供信息;在宣傳工作中，護士能準確的對參保患者提出的醫保問題進行講解，督促并幫助住院患者自覺遵守醫保制度，使患者明白應該怎樣維護自己的合法權利;在費用的控制上，護士隨時記錄患者每一筆費用的發生與用途，并及時提醒主治醫生合理的使用目錄內治療與用藥及不該使用的自費項目;對患者提出的不合理要求給予耐心地解釋和說明，盡可能地降低患者經濟負擔和統籌基金，從而使醫、保、患三者關系更加和諧。

6 構建和諧的醫患關系，讓患者成為我院的宣傳者

醫改的總體目標是“用比較低廉的費用，提供比較優質的醫療服務，努力滿足廣大人民群眾的基本醫療服務需求”。為實現這一目標，我院緊緊圍繞“以病人為中心”這一核心，為參?；颊咛峁┳顑炠|的醫療服務，熱情細致的精心護理，讓患者花更少的錢，享受高水準的醫療服務。通過積極采取各種措施，切實貫徹落實醫保政策，病人的滿意度穩步提升，醫療糾紛明顯減少。

醫保改革與醫院發展的聯系更加緊密。龐大的醫保人群，完善的保障功能，構成了雄厚的醫保資源，帶來了巨大的醫療需求，也為醫療機構的改革發展提供了充足的動力。各醫療機構應緊緊抓住這一契機，促進自身的全面發展，努力實現“群眾、醫保、醫院”共贏的局面。

［1］劉亞琴，陳寶霞.醫療機構在構建和諧醫保中問題及對策 ［J］.中華臨床醫學研究雜志，2008，14(8):1232－1233.

［2］邵偉彪，章嵐嵐.基本醫療保險機構與定點醫院的關系探討［J］.中國衛生經濟，2004，(3):32.

［3］黃秀芹，孔旭輝，戴書云.落實醫保政策，規范醫保管理，提供優質服務 ［J］.泰州職業技術學院學報，2007，7(5):61－62.