肝切除術治療左肝內膽管結石46例分析

溫 健，張新校

(桂林市人民醫院普外科，廣西桂林541002)

肝內膽管結石是指肝管分叉部以上膽管結石，是我國常見的膽管疾病，其高發病率，是良性膽管疾病死亡的重要原因，是當今我國膽管外科面臨的重大難題之一。如何取盡膽石、防治術后并發癥及復發一直是膽管外科的重點和難點［1，2］。我院近年來采用肝切除術治療左肝內膽管結石46例，取得了理想療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院1999年至2010年腹部外科病房住院的左肝內膽管結石患者，共46例，男21例，女 25例，年齡 23～72歲，平均年齡48.5歲，有反復發作的膽管炎病史，其中38例有一次或多次膽管手術史，其中膽腸內引流7例，膽囊切除11例，膽總管切開取石、T管引流術20例。所有患者均經B超、CT、磁共振胰膽管造影等檢查明確診斷，排除手術禁忌后行擇期手術。

1.2 結石分布 左肝外葉膽管結石 44 例(95.7%)，左肝內葉膽管結石2例(4.3%)，合并有肝膿腫 5 例(10.9%)，7 例(15%)伴有膽囊結石，41例(89.1%)合并有膽總管結石。

1.3 手術方式 行左肝外葉切除術44例，左半肝切除術2例，其中左外葉切除+膽腸內引流11例;行肝左外葉切除時+經肝斷面擴張肝管與空腸Rouxen-Y吻合術9例;肝門部膽管狹窄切開整形肝膽管與空腸Roux-en-Y吻合術2例，術中使用纖維膽管鏡探查、取石和擴張狹窄膽管共7例(15.2%);部分病例據需要加行膽總管切開探查、取石、T管引流術;所有病例術后肝斷面處均常規置放硅膠引流管。

1.4 術后隨訪情況 46例患者隨訪時間為1～5年，隨訪方式采用電話咨詢、信件聯系、上門隨訪和患者回院復查等方法。

2 結果

所有患者術后無一例死亡，無肝斷面出血，發生切口感染5例，膈下感染3例，肝切除斷面膽汁瘺1例，并發癥發生率為19.6%，所有并發癥經治療均痊愈。術后T管造影無一例結石殘留。44例行肝左外葉切除術患者中有1例術后2年結石復發，2例行左半肝切除術無結石復發，復發率為2%。

3 討論

3.1 病因和切除依據 肝內膽管結石是臨床上常見的疾病，肝內膽管結石的主要病因為膽汁淤滯與感染，其中蛔蟲感染在我國占40%［3］，由于左肝管肝管較長呈水平方向行走，與肝總管成角為銳角，膽汁容易滯留。因此，肝左葉是結石的好發部位，當有結石阻塞肝內膽管時，造成結石梗阻以上膽管的膽汁排出不暢，從而使結石不斷增多和膽管感染加重，并引起阻塞膽管相應的肝葉段發生纖維化和萎縮。46例患者肝左外葉均有不同程度的萎縮及纖維化，其中有2例病變明顯，肝左外葉僅成為一包裹大量結石的纖維索帶。肝內膽管結石局限發生在某肝葉或肝段膽管內時，肝實質病變具有明顯的節段性特點，這就為肝部分切除治療肝內膽管結石提供了理論依據。而肝段或肝葉切除術能最大限度地取凈結石和去除病灶，是目前治療肝內膽管結石效果最好的方法［4-6］。尤其是左外葉難以取盡的結石伴狹窄，切除左外葉或左半肝可作為治療的首選方式［7］。

3.2 治療原則 肝內膽管結石病的治療原則是取盡結石、清除病灶;解除梗阻、矯正狹窄;通暢引流、防治復發［8］。在臨床工作中的具體選擇術式原則為:①由于解剖因素，大多數肝內膽管結石患者以左肝管結石多見，病程長者多半合并肝左外葉纖維化或膽管的囊狀擴張，使得左外葉切除安全、操作容易。②肝內膽管結石常合并有膽管狹窄，最常見為肝門部及Ⅰ～Ⅱ級分支狹窄。對于肝內膽管狹窄處理的基本原則是予以充分矯正解除梗阻、通暢引流。如未解決肝膽管狹窄而致膽汁淤滯，術后易再生結石。本組有7例經肝斷面擴張肝管與空腸行Rouxen-Y吻合術;3例肝門部膽管狹窄切開整形后行肝管與空腸Roux-en-Y吻合術。術后膽腸吻合口較大，不易狹窄，從而保證徹底的解除梗阻與通暢引流，收到了理想的治療效果。③對于左肝內、外葉膽管均有結石的病例，從肝左外葉切除后的肝斷面膽管直視下和(或)結合膽管鏡檢查取盡肝左內葉膽管中結石，并經該切口盡可能與肝門膽管溝通取盡結石。但對于肝方葉上部的結石，往往不易取盡結石，是術后結石殘留和復發的主要原因［9］。在這種情況下或者伴有左肝管嚴重病變時則行左半肝切除術，以保證取盡結石、通暢引流。有2例患者左肝管狹窄并肝方葉上部有結石，取石比較困難故行左半肝切除術，術后治療效果理想。④46例患者中有27例曾行膽管手術，后因術后膽管炎反復發作并加重、結石復發而來我院行肝部分切除術，這樣既消除了該處膽管狹窄所造成的梗阻，也取盡了結石，去除了病灶部分癌變的可能，其治療更為徹底、有效。

3.3 并發癥的防治 肝內膽管結石術后最常見的并發癥是感染、膽漏、肝斷面出血，其原因是膽管結石及膽管炎反復發作，肝內常伴有多發膿腫，肝切除后斷面膽管常充滿結石及膿性膽汁，手術操作易引起術野污染。肝纖維化后肝斷面血液循環差，愈合能力差。另外，有些患者存在嚴重左肝管狹窄及結石，如單行左外葉切除，術后易發生經久不愈的膽漏和膈下膿腫。本組無術后死亡病例，其中切口感染5例，膈下感染3例，膽瘺1例，并發率為19.6%，所有并發癥經治療均治愈。

為防治并發癥應盡量做到如下幾點:①術中術后使用廣譜有效抗生素控制膽管感染，選擇合適的手術時機。②重視肝斷面處理，肝斷面嚴密止血，牢靠結扎斷面管道，細致沖洗術野，最后斷面覆蓋生物膠，建立通暢引流通道。③對左肝管嚴重病變，或經肝左外葉切除后肝斷面的膽管無法取盡左肝管或左內葉膽管的結石時，則改行左半肝切除術，也是減少膽漏和膈下膿腫措施之一。④肝斷面膈下及溫式孔處各放置引流管一根，術后充分引流，可減少膈下感染和膿腫形成，即使出現少量膽汁瘺，經充分引流也能很快治愈。

［1］黃志強，劉永雄.肝內膽管結石的外科治療(40年回顧)［J］.中國實用外科雜志，1997，17(3):140-144.

［2］楊東山，陳錦俊.肝內膽管結石640例外科治療及隨訪結果分析［J］.中華肝膽外科雜志，2000，6(3):170-174.

［3］鄧美海，劉波，鐘躍思，等.左肝外葉切除治療肝內膽管結石的效果［J］.廣東醫學，2006，27(3):361-362.

［4］梁力建，李紹強，彭寶崗，等.肝切除術治療肝內膽管結石［J］.中華肝膽外科雜志，2006，12(12):796-800.

［5］Chen DW，Poon RT，Liu CL，et al.Immediate and long-term outcomes of hepatectomy for hepatolithiasis［J］.Surgery，2004，135(8):386-393.

［6］韓殿冰，董家鴻.肝切除治療肝膽管結石病治療效果的Meta分析［J］.消化外科雜志，2006，5(3):194-196.

［7］梁力建，湯地.原發性肝膽管結石的手術治療［J］.中國實用外科雜志，2001，21(8):492-493.

［8］黃志強.肝內膽管結石手術方法的選擇［J］.中國實用外科雜志，1994，14(2):137-139.

［9］賴佳明，梁力建.肝切除治療肝內膽管結石應注意的問題［J］.肝膽外科雜志，2004，12(4):245-246.