高壓氧在斷指再植術后的臨床應用

韓 揚，謝 葒(綜述)，吳嗣洪(審校)

(1.上海市閘北區(qū)中心醫(yī)院高壓氧科，上海200070;2.上海新華醫(yī)院高壓氧科，上海200092)

斷指再植(replantation of severed finger)是指用精細手術的方法將離斷的手指重新連接，并恢復其血液循環(huán)，使斷指存活并恢復功能的方法。提高離斷手指成活率與功能效果主要在于精細地修復血管、肌腱、神經及術后正確處置血管危象和進行康復治療。高壓氧治療的及時介入對斷指再植術后手指的成活有肯定的促進，但臨床常被“忽略”。在此復習相關文獻，結合個人經驗進行歸納總結。

1 斷指的診斷與分類

斷指均為創(chuàng)傷所致。掌指關節(jié)平面以下的手指斷離傷即應診斷為斷指。

斷指按斷離傷程度可分為:①完全性斷指，是指斷指遠側部分完全離體，無任何組織相連，或只有極少量損傷的軟組織相連，但在清創(chuàng)時必須將這部分組織切斷或切除進行再植;②不完全性斷指，是指傷指斷面只有損傷肌腱相連或殘留相連的皮膚不超過手指斷面處周徑的1/8，其余組織包括血管均斷裂，斷指的遠側部分無血液循環(huán)或嚴重缺血，不接血管將引起手指壞死［1］。

按致傷原因可分為:①切割性離斷;②壓軋性離斷;③撕脫性離斷;④炸傷性離斷。

2 斷指及再植術后組織損傷特點

斷指離斷后一定時間內組織尚活，代謝仍在進行，無氧酵解耗能顯著，生成大量有機酸和CO2，并釋放出大量K+、肌紅蛋白、肽類以及各種毒性介質聚集在斷指內，損害斷指組織，在常溫下6～7 h，斷指肌肉細胞即可發(fā)生不可逆損害。

斷指再植成功后，血流再通，斷指內積存的有毒物質隨血循環(huán)進入周身，有引發(fā)全身反應的可能。

斷指再植手術后，當缺血組織血液重新灌注時可出現(xiàn)再灌注損傷。由于氧自由基增多、鈣超載加重、鐵離子游離等，斷指內繼續(xù)產生大量生物活性物質(毒性介質)，再灌注損傷加重斷指組織細胞的損害。同時，也有誘導或加重全身損害的可能。

3 斷指再植術后的臨床表現(xiàn)及觀察要點

3.1 全身反應 斷指再植術后患者全身反應一般較輕，個別患者可能出現(xiàn)較明顯的全身反應，甚至出現(xiàn)心、腎、腦損害。

3.2 局部表現(xiàn) 若斷指再植手術成功，血液循環(huán)重建后，蒼白、萎癟的指腹立即變得紅潤、豐滿，恢復原來的張力，毛細血管充盈試驗陽性，針刺指端出血活躍、鮮紅，皮溫升高。如有異常，需考慮出現(xiàn)血管危象的可能，血管危象包括動脈管痙攣、動脈栓塞及靜脈栓塞。斷指再植術后血管危象一般發(fā)生于術后24～48 h。術后48 h以內出現(xiàn)的動脈危象，大多數(shù)為血管栓塞所致［2，3］。血管危象可有以下臨床表現(xiàn)。

3.2.1 皮膚顏色 完全性斷指再植后皮膚顏色比正常手指紅潤。指腹由紅潤變淡或蒼白說明動脈痙攣和栓塞。指腹由鮮紅變紫紅，反映靜脈回流受阻。當動靜脈同時發(fā)生栓塞，再植組織的皮膚呈灰暗色。

3.2.2 毛細血管 按壓指腹皮膚后去除壓迫，受壓區(qū)由蒼白色立即恢復紅色，充盈回流時間不超過3 s為回流正常。否則，為異常。

3.2.3 指腹腫脹程度 手指再植后其張力比健側手指稍高。供血不足，指腹干癟，靜脈回流受阻則指腹明顯腫脹，甚至出現(xiàn)水泡等現(xiàn)象。

3.2.4 皮溫 在測定再植斷指皮溫時，先測定健側手指的溫度，測定點固定在指腹某一點壓力均勻，一般溫度與健側或鄰指相差在0.5～2℃時屬正常，如突然驟降相差3℃，為動脈栓塞。如皮溫增高，則有靜脈栓塞的可能。

3.2.5 指腹側方切口 挑拔以出血，可判斷是動脈靜脈危象，如切開后立即有暗紅色血液外溢，并由紫紅變?yōu)轷r紅，說明靜脈回流障礙。如切開3 s后才有暗紅色血液外溢，此為動脈栓塞。

3.3 創(chuàng)面感染 如有創(chuàng)面感染，患者可有局部持續(xù)腫脹、創(chuàng)面滲出、縫合處延期愈合等［1-5］。

4 斷指再植術后的高壓氧治療

4.1 實驗研究及療效觀察 高壓氧輔助治療被普遍認為對于改善斷指術后的微循環(huán)重建和功能恢復有較好作用［6-9］。有學者提出高壓氧治療應作為斷指再植手術后的常規(guī)治療措施之一［10］。但也有人認為，高壓氧對治療期間顏色未發(fā)生改變的斷指有效果，而對治療期間顏色變成明亮朱砂色的阻塞性壞死斷指沒有療效［11］。有學者提出患指血運良好、顏色紅潤、腫脹不明顯、皮膚溫度不低、毛細血管充盈好，其再植后常規(guī)治療是否結合高壓氧輔助療法成活率沒有顯著性差異［12］。

4.2 療效機制 ①高壓氧治療迅速提高斷指及手術區(qū)域氧分壓、氧含量的功效，能有效改善組織缺氧狀態(tài)，增加能量供給，促進細胞有氧代謝，減少酸性代謝產物的生成，有利于肌肉、神經和骨組織的修復，提高斷指成活率;②高壓氧治療可降低毛細血管通透性、減輕毛細血管的血漿滲出，從而減輕傷指及手術部位水腫;③高壓氧治療可增強紅細胞變形能力，降低血液黏稠度，改善傷指血液流變性;④高壓氧治療可激活機體抗凝系統(tǒng)，抑制血凝系統(tǒng)，因而使凝血時間延長，有一定的“內源性肝素”效應，對防治斷指再植手術后微血栓形成有積極的作用;⑤高壓氧減輕、消除水腫能解除對微循環(huán)的壓迫，改善血液流變學狀態(tài)及降低機體凝血功能可增強血液的“運輸”效能，對斷指及手術部位的微循環(huán)改善有“內外兼修”的效果;⑥高壓氧治療抑制細菌生長，對厭氧菌的作用尤為強大，并能增強呑噬細胞呑噬和殺滅細菌的能力，有利于感染的防治;⑦高壓氧治療能增強肝臟解毒和腎臟排泄功能，有利于減輕創(chuàng)傷后機體所產生的多種毒性代謝產物的降解與排泄，從而減輕有毒物質造成的損害，提高傷指成活率。

4.3 治療方案 治療壓力0.2～0.25 MPa，吸氧60～80 min，每日1次，連續(xù)治療1～2個療程。視斷指循環(huán)狀態(tài)而定，個別患者最初1～3 d可考慮實施每日2 次的治療方案［13-15］。

4.4 注意事項 患者在氧艙內以平臥位治療為宜，切忌患側臥位，手應擱于墊枕，稍高于心臟水平，上肢的位置應自然、舒適。肢體置于合適的抬高位置，既有利于動脈供血，又有利于靜脈回流。患者坐位高壓氧治療患手難以正確、舒適擺放［5］;氧艙內溫度控制在25℃左右較為適宜，患手應避免寒冷刺激，局部適宜的溫度是預防小血管痙攣的有效方法之一;由于高壓氧治療有血管收縮效應，故應常規(guī)使用擴血管藥物及低分子右旋糖酐，以促進微循環(huán)改善，增強高壓氧療效;抗氧化劑的應用不但有助于平衡高壓氧本身對氧自由基生成和清除的影響，還能減輕再灌注損傷中的自由基損害，亦不能忽略;斷指再植患者的術前和術中補液非常重要，提倡晶體液和膠體液同時輸入，防止血液的高凝狀態(tài)和小動脈的痙攣。以利于高壓氧作用的發(fā)揮［16］;斷指患者如果基礎血糖升高或原有糖尿病者應積極控制血糖，高血糖狀態(tài)也會影響斷指再植的成活率。加上手術和麻醉的刺激可促發(fā)血糖升高;圍術期處理不當，可致糖尿病病情惡化甚至誘發(fā)嚴重并發(fā)癥;患者因滲透性利尿，使組織血容量不足，容易引起血管痙攣，這些狀況的存在可能直接影響高壓氧的治療風險及療效［17］;發(fā)生血管危象經藥物及1次高壓氧治療后無改善，應警惕血管栓塞的可能，應考慮手術清除血栓，重新縫合血管后再予高壓氧治療［18］;多指離斷再植及一指多段離斷再植高壓氧治療應更加積極，因血管危象發(fā)生率高更應密切觀察;末節(jié)手指部分離斷的患者經單純縫合后亦可試行高壓氧治療。患者斷指亦存在較大成活可能。第1～3天可予以每日2次的治療，總療程視手指成活情況決定。

斷趾再植與斷指再植手術后的高壓氧臨床應用原則與方法相同。斷肢、斷耳、斷鼻等其他組織創(chuàng)傷離斷，接受再植手術后的高壓氧治療原則和方法與斷指再植手術后的高壓氧治療大體相近;若為斷肢再植，由于血管接通后斷肢體液內積存的大量有毒物質進入體內，可立即引起全身中毒癥狀。斷肢離斷平面越高、肌肉越豐富，再植后全身反應通常越重，影響再植肢體存活率，救治中應予以高度重視。

5 斷指再植術后高壓氧治療的評估與展望

近年來，隨著顯微外科技術及后續(xù)康復治療措施的不斷進步與配合，采用斷指再植一體化系列康復有效率也得以不斷提高，無論從技術難度、斷指類型、再植指數(shù)、再植質量以及指再植成活率等諸多方面進行評估，我國的斷指再植技術水平始終處于世界領先水平。文獻報道斷指再植的成活率可達90.8%～96.7%。斷指再植的術后處理至關重要，稍有不慎就有可能導致手術失敗。斷指再植不僅僅是再植手指的成活，治療目標應為最大限度地回復患者再植手指的感覺、運動功能和外形［19-22］。在術后所采用的綜合醫(yī)療措施中，高壓氧常有突出貢獻。但從現(xiàn)有文獻報道分析，高壓氧治療斷指再植術后的相關文獻總體較少，尤其是大樣本、多中心、符合循證醫(yī)學原則的深入研究相對缺乏。該領域值得進一步研究探索。患者術后斷指及手術部位血運狀況良好，積極、合理的高壓氧治療對促進肌肉、神經、骨組織的早日修復，縮短患者康復過程及進一步降低斷指失活風險，均有良好的作用，應予常規(guī)運用。

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