1例骨折脂肪栓塞綜合征的護理教學查房

林明珠 蔡麗月 魏彩虹 曾梅玉 福建省泉州市正骨醫院ICU 362000

脂肪栓塞綜合征是嚴重創傷、骨折的早期危重并發癥之一。系由來自骨髓與其他組織的脂肪、脂類物質在乳化能力減弱、理化性質失常的血液中聚結成較大體積，栓塞于肺、腦、皮膚等器官的血管中而引發的以呼吸窘迫及中樞神經系統障礙為主要表現的臨床病象。它與創傷的嚴重程度及長骨骨折的數量成正比。臨床護理中妥善固定患肢，減少斷端對組織的再損害。尤其對重要臟器（肺、腦）的保護，改善肺功能是治療的關鍵，可以減少并發癥。因此，骨傷科護理路徑的實施就顯得非常重要，筆者對1例骨折脂肪栓塞綜合征的患者進行護理教學查房，護理學生收益不少，現報告如下。

1 病例資料

患者蔣某，男，45歲，以“壓傷致雙髖、左大腿腫痛伴面色蒼白6h。”為主訴于平車入院。入院診斷：（1）左股骨上段骨折；（2）骨盆骨折；（3）左髖臼骨折；（4）失血性休克；（5）全身多處皮膚挫裂傷；（6）左腎小血腫。入院第7天因脂肪栓塞轉入ICU病房。入住后給予行氣管插管上呼吸機（終末正壓呼吸PEEP）治療以糾正低氧血癥；靜滴地塞米松40mg、左氧氟沙星等抗感染；輸人體白蛋白、紅細胞懸液等糾正貧血，鹽酸多巴胺泵入糾正低血壓，擴容補液糾正酸堿失衡抗休克等積極處理，后多次監測血氣分析動脈血氧分壓（PaO2）＞70mmHg（1mmHg＝0.133kPa），血紅蛋白回升，2d后拔除氣管導管。患者病情穩定后轉內科進一步治療。

2 護理路徑護理查房

2.1 入室前準備 護士接到電話通知后，了解患者基本病情，根據病情需要準備好床單位、監護儀、吸痰器等儀器設備。辦理入室登記，與患者家屬溝通，囑其送來患者需使用的相關生活用品、物品并告知家屬ICU的陪伴制度、探視時間及送餐時間。

2.2 入室 迎接患者：與病區護士或麻醉科醫生共同搬運患者至病床，立即連接心電監護各導聯線。給予氧氣吸入，固定好各種導管。交接患者：與麻醉醫生（或送診護士）做好交接，包括患者病情，患者身上各管道、財產的交接，皮膚等，并雙方簽署交接表。

3 入室后病情觀察及護理

3.1 心理護理 因氣管插管，患者不能用言語表達自己的要求和感受，只能通過非語言的交流表達自己的心理活動和需求。護士要通過患者的表情、手勢、口型判斷他們所要表達的意圖，將所猜測到的意圖告知患者，通過患者點頭、搖頭的方式來了解患者的真正意圖。也可讓患者在紙上或手上寫簡單的文字以進行交流。病情需要對患者進行制動時應用專業束帶，以避免對患者產生醫源性損傷，并對其家屬耐心解釋和做好相應的護理工作。

3.2 重點病情觀察及護理

3.2.1 氣體交換障礙：（1）應保持呼吸道通暢，防止呼吸機管道脫落及氣管插管管道脫落。（2）注意觀察患者呼吸，脂肪栓塞發生于肺部的占100%，均存在缺氧證候。無胸、腦外傷的患者如發現呼吸困難，呼吸頻率為25次／min以上并伴有胸痛、胸悶、咳嗽者提示脂肪栓塞的可能，定時查血氣，提示缺氧的情況。（3）定時翻身，及時予氣道沖洗及正確吸痰。

3.2.2 組織灌流異常：（1）在24h內補足血容量以糾正休克并注意保暖。抬高傷肢，減少各壓力點壓力以促進血液循環。（2）嚴格記錄24h液體出入量，持續有創血壓監測，必要時監測中心靜脈壓。（3）留置尿管，密切觀察尿液顏色，每小時測尿量和尿比重，并統計患者24h尿量。尿量是反映生命重要臟器血流灌注狀態的最敏感指標之一。對每小時尿量的觀察已被列為危重患者的常規監測手段。每小時尿量＜30ml，提示血容量不足或心縮無力。（4）預防出血：避免身體的碰撞，盡量減少動靜脈穿刺、皮下肌肉注射次數，操作完成后要延長按壓時間，要注意觀察胸部、頸腋區、臍周、雙眼瞼結膜：皮膚有無出血點。

3.2.3 軀體移動障礙：（1）運送、搬動、固定患者時切忌動作粗暴。病情不穩定時，盡量不去搬動患者，以免加重病情，注意維持傷肢與各管道之間的良好功能關系。（2）患者躁動，要加強特殊護理。安設床欄、約束帶等，防止墜床或其他意外傷害發生。

3.2.4 煩躁、恐懼、依賴：（1）脂肪栓塞發病極為突然，患者往往在短暫的煩躁和恐懼后迅速昏迷，護理人員往往因實施急救措施而顧不上安慰患者即病情惡化，護理人員應迅速調整、適應病情突變的緊張，集中精力，鎮定自若地投入到搶救中。以自己緊張有序、沉著自信的工作行為影響患者的心理情緒。（2）由于脂肪栓塞的昏迷期較之創傷后其他并發癥引起的昏迷長。患者在昏迷期間，完全處于人事不知的依賴狀態，應嚴格按昏迷常規處理。（3）病情轉歸后，往往因為腦部后遺癥使患者限于依賴之中不能自拔，應研究其個性發展的背景及過程，幫助其重新樹立戰勝疾病的信心，并逐漸完成自我護理。

3.2.5 有廢用綜合征的危險：（1）脂肪栓塞綜合征發生時，對患者肢體采取適當的制動，并對其家屬說明減少搬動的重要性。（2）病情控制后，患者仍存在恐懼心理，應及時做好解釋工作，協助床上活動，鼓勵健側肢體自主活動。下肢骨折者，指導股四頭肌收縮運動，踝關節背屈活動，疲乏、昏迷者給予被動活動，預防關節強直及肌肉萎縮。

3.3 出室護理

3.3.1 一般呼吸、循環平穩后的患者可以轉出監護室。通知病房，準備接患者，并做好其思想工作。

3.3.2 專人陪送患者，注意保暖，轉送前仔細檢查敷料及患者管道，保持其整潔。

3.3.3 與病房護士辦好交接手續，交接病情、各種管道、皮膚情況，交治療及特殊處理，共同測量并記錄第一次生命征并簽署轉出交接記錄本。

4 護理重點剖析和護理體會

4.1 重點剖析 本病護理重點是早期預防、嚴密觀察，加強護理。

4.1.1 及時發現：在搬運患者時做到齊心合力，穩、準，翻身時動作輕柔。確實的外固定，如行牽引或石膏制動可以減少骨折端的錯動，注意采用輕柔的操作手法，可減少脂肪栓子釋入血流的機會。

4.1.2 積極抗休克處理：血容量降低被認為是脂肪栓塞發生的基礎，嚴重創傷后及時補充血容量，必要時輸注新鮮血液，防止和治療休克，是預防脂肪栓塞綜合征的最重要措施。

4.1.3 病情觀察：傷后4d內連續觀察血常規、血尿脂肪滴及行血氣分析等檢查。

4.2 護理體會 脂肪栓塞綜合征的病情急、變化快，搶救不及時常可造成死亡，因此對這類患者要抓住時機，及時治療，嚴密觀察，做好對癥護理。在搬運翻身、更換床單、皮膚護理時動作須輕柔。經常觀察傷肢血運情況，及時處理過緊的石膏夾板及包扎物，抬高腫脹肢體。保持呼吸道通暢，按病情需要分別給予吸痰、給氧、高壓氧療、氣管切開、人工呼吸器等護理，加強口腔、會陰及皮膚護理，防止吸入性肺炎、泌尿系感染、褥瘡等并發癥。筆者按照護理路徑的流程對護理學生進行帶教查房，護理學生比較容易接受護理工作的規范化流程，尤其是培養護理學生分析護理問題、解決護理問題的思維能力。

［1］ 劉聯群.骨傷科專病護理路徑〔M〕.北京：人民衛生出版社，2010.

［2］ 吳聲躍.脂肪栓塞綜合征的觀察與護理〔J〕.重慶醫學，2008，7（14）：1626－1627.

［3］ 杜榮玲，秦瑩.脂肪栓塞的早期觀察及護理〔J〕.西南軍醫，2010，2（1）：156.