18例球形肺炎影像學分析

郭珍貴 富曉敏 何文新 山西省大同市第二人民醫院放射科 07005; 山西大同大學醫學院 山西省大同市第二人民醫院腫瘤一科

18例球形肺炎影像學分析

郭珍貴1富曉敏2何文新31 山西省大同市第二人民醫院放射科 037005; 2 山西大同大學醫學院 3 山西省大同市第二人民醫院腫瘤一科

球形肺炎 影像 分析

球形肺炎是肺炎中比較少見的一種類型,因其在常規影像學上呈圓形或類圓形腫塊影而被稱為球形肺炎。它與肺部其他球形病變常混淆,尤其易誤診為周圍型肺癌或肺結核等。2000-2006年在我科診斷的18例患者中有6例誤診,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組18例患者中,男性10例,女性8例,年齡18～79歲,平均年齡43歲。臨床表現：多數起病急,有相應上呼吸道炎癥表現,發熱：體溫38℃以內12例,38～39.5℃6例。咳嗽10例,胸痛7例,痰中帶血6例。實驗室檢查：白細胞總數及中性粒細胞均增高3例,單純中性粒細胞增高8例,11例不同程度血沉增快。

1.2 檢查方法 本組病例均在我科初診拍攝胸部正、側位片及復診拍攝胸部正、側位片,其中16例行胸部CT常規掃描并10例強化掃描。

1.3 結果 12例診斷為球形肺炎,經抗感染治療后復查胸片病灶大部分或全部吸收。6例診斷為周圍型肺癌,經手術證實為炎癥,誤診率為33.3%。

2 球形肺炎X線及CT表現

2.1 病變部位及大小 本組18例患者中,右肺10例,左肺8例,其中上葉13例,占72.2%,下葉5例,占27.8%,病灶大部分位于肺外圍胸膜下,呈圓形、橢圓形或方形。大小約為2cm×2cm×3cm～4cm×6cm×5cm。

2.2 病灶密度與邊緣 球形肺炎病灶密度淺淡且均勻,無鈣化,CT值為+35～45Hu,稍低于軟組織密度,一般中央較周圍密度稍高。肺窗病灶范圍明顯大于縱隔窗。支氣管充氣征常見,在球形肺炎中支氣管影較多,管腔略有擴張,管壁規則。球形肺炎其大部分病灶邊界欠清楚、不光整、模糊或毛糙,個別病灶邊界清楚,可見淺分葉或毛刺征。

2.3 病灶強化及胸膜變化 球形肺炎增強后病灶中央可見規則界面清晰的無強化區。它與胸膜接觸面廣,但胸膜外仍可見透亮線。少部分病灶可伴有葉間胸膜或胸膜反應。

2.4 肺門及縱隔淋巴結和病灶周圍變化 球形肺炎無肺門及縱隔淋巴結腫大。球形肺炎病灶周圍大部分肺紋理增重、模糊,可見淡薄斑片狀密度增高影,邊界不清楚和暈征。

3 討論

球形肺炎是肺炎中少見的特殊表現,是由細菌或病毒感染引起,炎性滲出和水腫液經肺泡小孔直接向鄰近肺泡離心性擴散蔓延,使病變的上下、左右和前后經線相近所致,形成球形輪廓[1]。球形肺炎基本病理變化包括炎性滲出、增生和實變。由于本病的基本形態呈孤立球形影,可與肺部其他球形灶混淆,尤其易誤診為周圍型肺癌,故初次誤診率高。造成誤診的原因有：(1)肺癌發病率上升且向年輕化發展,而球形肺炎少見,缺少認識。所以臨床醫生遇到肺部球形灶,特別是2.5cm以下的小病灶時極易考慮肺癌而很少想到本病。年齡愈高,誤診率愈高。(2)球形肺炎大部分患者的肺部感染癥狀及血象表現經常不典型,與肺癌患者有相同之處尤其是痰中帶血者。(3)球形肺炎的X線、CT表現與肺癌有相似之處,如病灶的形態、淺分葉、毛刺征類似胸膜凹陷征的線狀影等,使鑒別診斷的難度增加,本組病例就是因為這種原因導致誤診。因此在進行球形肺炎診斷時,首先要抓住其影像學特點,如病灶邊界模糊,其肺野血管紋理增強,有許多扭曲的小血管向周圍伸出,并可見散在小斑片狀致密影,鄰近有胸膜反應,無空泡征及細支氣管充氣征[2]。特別是在CT片上球形肺炎的特征性表現：(1)CT值稍低于軟組織密度,肺窗病灶范圍大于縱隔窗。(2)病灶增強掃描后中央可見規則界面清晰的無強化區。(3)無肺門及縱隔淋巴結腫大。(4)病灶與胸膜接觸面廣但胸膜外仍可見透亮線。在一些臨床癥狀和實驗室檢查不典型影像上又難以區分時,可以采用抗感染治療2～4周后復查胸片或CT掃描。炎性病灶經2～4周的抗感染治療后大部分病灶可完全吸收,小部分病灶明顯縮小,而肺癌患者經抗感染治療后無明顯改變就可以鑒別。球形肺炎的影像上首先要與周圍型肺癌鑒別(周圍型肺癌誤診率最高,可能與肺癌常見、年齡偏大有關)：(1)球形肺炎形態上雖大體呈球形、類球形,但較多為方形或不規則三角形,其中貼近胸膜的方形病灶有特征性,肺癌形態呈較規整的圓形,方形少見。(2)球形肺炎邊緣毛糙,可見長毛刺和棘狀改變,且模糊,有時可見暈征,其周圍可見淡薄小片狀影,反映了病變急性滲出性改變。肺癌周圍毛刺細短,邊緣多較清楚,不見暈征,可合并肺門及縱隔淋巴結腫大。(3)球形肺炎的密度較淡,且增強后病灶中央可見規則界面清晰的無強化區,反映了炎性壞死的特點,此征少見于肺癌,具有特征性[3]。而肺癌增強后如為不均勻強化,強化與非強化區分界不清且不規則。此點說明肺部球形病變CT增強的重要性。(4)球形肺炎與胸膜雖接觸面廣,但胸膜外仍可見透亮線,如果附近胸膜增厚廣泛,亦提示為炎癥。肺癌貼近胸膜面時,往往已侵犯胸膜及胸壁而看不到胸膜外透亮線,附近胸膜改變局限,胸膜凹陷征常見。(5)支氣管充氣征在球形肺炎中支氣管影較多,管腔略有擴張,管壁規則。而肺癌支氣管影較少,管腔一般不擴張,管壁不規則。(6)球形肺炎抗感染治療后吸收縮小,肺癌抗感染治療無效,伴阻塞性炎癥時,經抗感染治療炎癥吸收后,腫瘤特征顯示更清晰。還應與肺內其他球形病變鑒別：(1)結核球：誤診為結核球的并不少見。結核球多位于兩肺上部,邊緣清晰銳利,密度較高,球形陰影內多有鈣化,周圍常有衛星灶,抗癆治療有效,結合臨床上患者無發熱、胸痛、血痰等可與之鑒別。(2)肺內良性腫瘤：良性腫瘤形態規則,邊緣清晰光整,無毛刺、分葉或鋸齒征,鄰近肺野胸膜無異常改變,病灶周圍無血管紋理增多、增粗、扭曲等表現。長期觀察良性腫瘤幾乎無變化。(3)機化性肺炎及炎性假瘤：兩者抗感染治療無效,而球形肺炎經抗炎治療后可完全吸收或僅遺留少許索條影。(4)肺轉移瘤：常為多發結節影,或大小不等球形軟組織影,密度均勻、邊緣清楚,臨床上多有其他部位原發腫瘤,隨訪復查球形影增多或增大,抗感染治療無效,這與球形肺炎容易相鑒別。

綜上所述,球形肺炎是一種特殊的肺炎,盡管臨床上不太多見,易誤診,但其X線、CT表現仍具有一定的特征性,詳細觀察病灶的形態、密度、邊緣、鄰近肺野以及胸膜等的繼發改變可對大多數病變做出明確診斷。但必須與周圍型肺癌、結核球、良性腫瘤、肺炎性假瘤、肺轉移瘤和機化性肺炎等鑒別,如果結合臨床仍顯困難,必要時行CT導引下穿刺活檢。

[1] 王云華.現代呼吸系統疾病影像診斷與介入放射學〔M〕.北京：人民軍醫出版社,2004：178.

[2] 楊建平,石德勒,肖蔡.22例球形肺炎普通 X線征象分析〔J〕.醫用放射技術雜志,2007,(6)：112-113.

[3] 王鵬程.球形肺炎的CT診斷與鑒別診斷〔J〕.醫用放射技術雜志,2007,(1)：87-88.

R563.1

B

1001-7585(2011)10-1193-02

2011-03-24

(編輯落落)