腰椎間盤突出癥的發病機制及健康教育

金曉娜 張黨鋒

西安外事學院醫學院,陜西省西安市 710077

腰椎間盤突出癥的發病機制及健康教育

金曉娜 張黨鋒

西安外事學院醫學院,陜西省西安市 710077

腰椎間盤突出 發病機制 健康教育

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation, LDH)是指腰椎間盤纖維環破裂致髓核突出,突入椎管,刺激或壓迫硬膜囊或脊神經根,引起腰痛、股神經或坐骨神經痛為主的一組綜合癥候群[1]。本病多發于青壯年,是腰腿痛常見及重要的原因,該病發病后引起腰痛、坐骨神經痛等持續癥狀給患者帶來極大的痛苦,嚴重影響生活質量。現就腰椎間盤突出癥的發病機制和健康教育總結如下。

1 病因及發病機制

1.1 病因 目前認為腰椎間盤退變是腰椎間盤突出癥的基本原因。椎間盤是連接相鄰兩個椎體的盤狀纖維軟骨組織[2]。由中央部的髓核和周圍部的纖維環兩部分構成,正常的椎間盤堅韌、富有彈性,可起到緩沖外力時脊柱的震動作用。椎間盤是人體最大的無血運組織,其供養血管一般在出生后8個月就閉合,營養主要靠軟骨終板的滲透作用,因而極易發生退變[3]。隨著年齡的增長,纖維環和髓核含水量逐漸減少,使髓核張力下降,椎間盤變薄,椎間隙也隨之變窄,周圍韌帶松弛而產生裂隙,是椎間盤突出的內在基礎。另外,椎體軟骨板為椎間盤的重要營養通路之一,其對椎間盤的正常代謝及功能的發揮有極其重要的作用。當脊柱承受壓力較大時,椎體軟骨終板的形態首先發生改變,進而引起椎間盤營養障礙和退變[4]。因此,脊柱的慢性損傷也是椎間盤退變的主要原因之一。椎間盤退變后,髓核組織的含水量降低,功能受到嚴重影響,且可因椎間盤破裂突出壓迫神經根及硬膜囊而產生神經癥狀[5]。

1.2 發病機制 近年來,雖然國內外學者進行了大量實驗和臨床研究,但有關突出椎間盤壓迫神經根引起腰痛和下肢根性神經痛等癥狀,有其復雜的發病機制,尚不很清楚。目前主要的理論有：機械壓迫學說;化學性神經根炎學說;椎間盤自身免疫學說。

1.2.1 機械壓迫學說。神經機械壓迫壓應力對神經可產生直接的機械效應和通過損害神經血液供應而產生間接效應。缺血對神經傳導功能的影響更甚于壓力本身,神經受壓產生的機械效應包括神經纖維變形,神經根比周圍神經對壓迫更加敏感,在一定壓力作用下,神經根的動脈血流終止,靜脈淤血所致毛細血管逆流是神經根壓迫綜合征的一個重要病理生理機制。

1.2.2 化學性神經根炎學說。化學性神經根炎學說認為腰椎間盤突出癥受壓的神經根或脊神經節都伴有不同程度的炎性反應。炎癥介質來源于退行性變化的椎間盤中的許多物質：如乳酸、糖蛋白、氫離子等,而且來源于神經根周圍局部炎性反應組織所釋放的內源性化學物質,包括緩激肽血清素、組胺、乙酰膽堿、前列腺素E1、E2和白三烯等均有炎性反應的致病作用,這些物質可刺激敏感的C和A類傳入纖維,神經根損傷區周圍的炎性介質可刺激神經根或神經根鞘。因此,椎間盤破裂后傷害性物質釋放出來,即使在沒有突出椎間盤的直接壓迫下,也可導致坐骨神經痛[6]。生物化學物質和神經肽在疼痛感受中也起重要作用,慢性損傷可造成這些物質的釋放增加,這些物質可興奮,分布于皮膚、骨關節和肌肉中對機械刺激敏感的C和A類傷害性傳入纖維,不但造成和促進損傷區的炎癥和組織增生修復,而且這些神經源性炎癥介質還可直接刺激損傷區外周傷害性感受器,從而導致疼痛的易化和發生[7]。

1.2.3 椎間盤自身免疫學說。在機械壓迫學說和化學性神經根炎學說基礎上,Nay lar等最早提出自身免疫學說,椎間盤髓核是體內最大的、無血管的封閉組織,與周圍循環毫無接觸,由于椎間盤這一特殊的解剖結構,因此根據免疫學家Bumet的克隆選擇學說,人體髓核組織被排除在機體免疫機制之外,即所謂髓“隱蔽抗原”。當椎間盤退變,髓核突出,在修復過程中新生的血管長入髓核組織,髓核與機體免疫機制發生接觸,可能成為不能被自身免疫系統識別的“非己”成分,即可導致免疫應答形成,激發機體自身免疫反應,導致慢性炎癥發生,引發腰腿痛。這一理論已在動物實驗上被證實[8]。

2 健康宣教

2.1 心理護理 腰椎間盤突出可引起患者出現腰痛、坐骨神經痛以及下肢麻木等癥狀,甚至大小便困難,多數患者癥狀時輕時重,有的自行一些非正規的治療,當來醫院就診時已經經過了長時間病痛折磨,精神焦慮,對治療存有疑慮,因疼痛、全身肌肉緊張,出現抵觸心理,這樣不但收不到預期效果,反而會加重患者的疼痛。因此實施心理護理非常重要。向患者耐心講解,使患者對腰椎間盤突出癥及各種治療方法獲得初步的了解,同時應根據每個患者的具體情況,及時發現其心理情緒并進行疏導,并介紹一些經過正規治療取得良好療效的案例,增強患者戰勝疾病的信心和安全感,消除其緊張與顧慮。研究表明[9],通過暗示性心理護理,腰椎間盤突出癥患者因長期身體疼痛產生的各種心理性疼痛有著明顯的改善。

2.2 合理膳食 腰椎間盤突出癥患者多缺乏運動,加之長期腰腿痛、活動受限,往往食欲減低,飲食宜清淡、易消化,忌食生冷、油膩食物,以低脂、低膽固醇、低鹽、高蛋白質、豐富維生素為原則,控制體重,減少腰椎負擔。多吃蔬菜和水果,以防便秘。適當飲茶,茶葉中含有兒茶酚胺和茶堿、咖啡因和多種維生素,可增加血管柔韌性,促進血液循環。

2.3 生活護理 注意腰部保暖,防止受涼,受涼是腰椎間盤突出癥的重要誘因[10]。特別是初冬季節,應早穿保暖衣褲,避免腰部受風、寒、濕、冷的刺激,經常做腰部熱敷、熱浴等溫熱的物理治療。防止便秘、咳嗽、噴嚏等誘發因素,因咳嗽、噴嚏、便秘均可使腹壓增加,誘發或加重疼痛。

2.4 休息制動 有研究表明[11],椎間盤的內壓因姿勢不同而異,坐位時為 15kg/cm2,直立時減少30%,臥位時減少50%,兩膝屈曲平臥時脊柱椎間盤內壓最低。臥床休息使腰椎間盤失去重力的影響,改善局部微循環,使緊張的肌肉、韌帶、關節囊松弛,從而改善局部充血,減輕水腫,進而減輕對神經根的刺激而緩解疼痛。同時,臥床休息還能避免因活動而加重無菌性炎癥[12]。臥床休息應睡硬板床,仰臥位,并絕對臥床休息3～4周,減輕上半身對腰椎的負擔,減少椎間盤承受的壓力,緩解原先突出椎間盤組織對神經根局限性的壓迫,以減輕或消除臨床癥狀。可在腰下墊一個軟墊以維持腰椎自然的生理曲度,這樣可促進血液循環,減輕疼痛。忌久坐久站,避免負重及持重物。

2.5 腰椎牽引 腰椎牽引可使椎間隙增大及后縱韌帶緊張,以利于突出的髓核部分還納。方法[13]：床尾墊高10～20cm,取頭低腳高位,腰椎牽引帶反向牽引,重量為體重的1/10～1/7,時間為30m in,根據患者自身情況每天1～2次。牽引力的大小、牽引時間應根據患者體質強弱及病情而定。

2.6 腰部鍛煉 腰背肌功能鍛煉可以加強腰背部肌肉力量,調節局部肌肉韌帶張力,增加腰椎穩定性,改善局部血液循環,預防或減輕神經根及硬膜囊的壓迫和粘連[14～16]。糾正脊柱失穩和防止腰椎間盤突出癥復發,同時鍛煉脊柱的各方向活動度,可增加腰椎的靈活性。因此,對腰椎間盤突出癥和健康患者均應進行這方面的健康宣教,鼓勵平常進行規律腰部鍛煉,以達到預防腰椎間盤突出癥的目的。對于腰椎間盤突出癥急性期患者應嚴格臥床休息3～4周,待癥狀明顯減輕后,方可進行腰部鍛煉,活動范圍和數量應循序漸進逐漸增加。目前公認的行之有效的鍛煉方法有以下兩點。研究表明,與未經功能鍛煉的患者相比,經過腰背肌功能鍛煉的患者腰椎間盤突出癥復發率顯著降低[14,17]。

2.6.1 仰臥5點支撐法。患者取仰臥位,腰下墊一薄枕,雙手抱于頭后,以頭后枕部及肩背部作上半身支撐點,以兩足底作下半身支撐點,腰背肌收縮,使腰臀部挺起離開床面,呈拱橋型,挺達最高點后堅持約2s,然后將腰臀部慢慢放下,落在薄枕上,完成1次鍛煉。這樣一起一落為1次,每天鍛煉分早、中、晚三段,開始時每段完成10次,循序漸進,以后每天每段增加2～3次,堅持3～6個月。要求幅度大,速度平緩,不宜快。

2.6.2 俯臥飛燕點水法。患者取俯臥位,以腹部為支撐點,腰背肌收縮,使上半身和下半身挺起離開床面,僅腹部著床呈一弧形。挺達腰背伸極限時短暫停頓,然后,慢慢放下,完成1次鍛煉。這樣一起一落為1次,每天鍛煉分早、中、晚三段,開始時每段完成10次,循序漸進,以后每天每段增加2～3次,堅持3～6個月。要求幅度大,速度平緩,不宜快。

綜上所述,腰椎間盤突出癥是腰椎間盤退行性改變的結果,機械壓迫、炎性刺激、自身免疫是引起腰痛和下肢根性神經痛等癥狀的可能原因。醫護人員要積極加強健康宣教,通過心理護理、合理膳食、生活護理、休息制動、腰椎牽引、腰部功能鍛煉等,減少腰椎間盤突出癥的發生,使患者的功能損害減少到最低限度,盡早回歸社會。

[1] 孟慶云.神經阻滯學〔M〕.北京：人民衛生出版社,2005：755-759.

[2] 柏樹令.系統解剖學〔M〕.第5版.北京：人民衛生出版社, 2001：43.

[3] 李華壯,周躍.椎間盤組織工程研究進展〔J〕.中華骨科雜志, 2005,25(5)：316-318.

[4] 徐宏光,邱貴興.椎體軟骨終板在脊柱退行性疾病及脊柱側凸發病中的作用〔J〕.中華骨科雜志,2005,25(8)：507.

[5] 金大地,瞿東濱,趙亮,等.腰椎間盤人工髓核假體置換術臨床應用初步報告〔J〕.中華骨科雜志,2003,23(5)：284.

[6] 李鑒,李彥平,李樹人.腰椎間盤突出癥腦脊液炎性反應水平與V AS疼痛評分值的相關性〔J〕.現代康復,2001,5(2)：48-49.

[7] 王建忠,周躍,梅芳瑞.腰椎間盤突出物中白細胞介素-1含量與根性痛的相關性〔J〕.現代康復,2001,5(1)：39.

[8] Geiss A,Larsson K,Rydevik B,eta l.Au toimm une proper ties of nucleus pulposus：an experim en tal study in pigs〔J〕.Spine, 2007,32(2)：68-73.

[9] 趙銀仙.暗示性心理護理對腰突癥病人心理性疼痛的影響〔J〕.哈爾濱醫藥,2008,28(5)：65.

[10] 舒靜.預防腰椎間盤突出癥復發的探討及干預〔J〕.湖南中醫雜志,2007,23(5)：38-39.

[11] 王明燕.第5腰椎間盤的非手術治療療效分析〔J〕.醫學理論與實踐,2003,16(3)：277-278.

[12] 李憲華.腰椎間盤突出癥的家庭治療〔J〕.中國臨床康復, 2003,7(4)：635.

[13] 魯靜,謝靜萍.腰椎間盤突出癥健康宣教〔J〕.遼寧中醫藥大學學報,2010,12(1)：166.

[14] 陳于陽.功能鍛煉預防腰椎間盤突出癥復發96例臨床觀察〔J〕.中國中醫急癥,2010,19(4)：604-605.

[15] 常殿霞.功能鍛煉在腰椎間盤突出癥康復中的作用〔J〕.中國煤炭工業醫學雜志,2010,13(8)：135.

[16] 韓明舫,李春杰.功能鍛煉對腰椎間盤突出癥患者的療效及其機制探討〔J〕.中國臨床康復,2004,8(32)：7284.

[17] 陳于陽.功能鍛煉預防腰椎間盤突出癥復發96例臨床觀察〔J〕.頸腰痛雜志,2000,21(4)：320-322.

R681.5+7

A

1001-7585(2011)10-1152-03

2011-04-08

(編輯瓔珞)

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