妊娠與腎臟疾病研究進(jìn)展

王中林

河南省平頂山市衛(wèi)生學(xué)校 467000

妊娠與腎臟疾病研究進(jìn)展

王中林

河南省平頂山市衛(wèi)生學(xué)校 467000

妊娠 腎臟疾病 妊娠并發(fā)癥

妊娠與腎臟疾病存在著較為密切的關(guān)系。正常妊娠可使泌尿系統(tǒng)的解剖、生理和體液調(diào)節(jié)等發(fā)生一系列的變化,這些變化一方面適應(yīng)了胎兒的生長發(fā)育,另外也使得孕婦易并發(fā)一些腎臟疾病。原來患有腎臟疾病的婦女,如果不了解適合妊娠的條件或不遵守妊娠期應(yīng)該注意的事項,妊娠后常造成原有疾病的復(fù)發(fā)或加重,甚至危及胎兒。妊娠并發(fā)的腎臟疾病和慢性腎臟病患者的妊娠一直是婦產(chǎn)科及腎科醫(yī)生共同關(guān)注的課題。本文就妊娠與腎臟疾病近年來的研究進(jìn)展作一探討。

1 妊娠期并發(fā)的腎臟疾病

1.1 妊娠并發(fā)尿路感染 妊娠期間由于雌、孕激素分泌增多和增大子宮的壓迫,使孕婦的輸尿管、腎盂發(fā)生明顯的擴張,進(jìn)而導(dǎo)致尿液潴留,易患尿路感染(UTI)。此外膀胱輸尿管返流也增加了孕婦患UTI的可能[1]。故UTI是妊娠期最常見的并發(fā)癥之一。UTI主要包括無癥狀細(xì)菌尿(AB)、急性膀胱炎(AC)和急性腎盂腎炎(AP)。

1.1.1 無癥狀細(xì)菌尿。妊娠期婦女AB的患病率與非妊娠婦女相似,約在2%～10%之間[2]。大腸桿菌是最常見的致病菌,約80%患者的發(fā)病由該細(xì)菌引起。AB的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：新鮮清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)菌落數(shù)≥105/m l。AB應(yīng)通過尿培養(yǎng)進(jìn)行檢測、診斷[3]。Samuels P[4]等認(rèn)為AB可增加某些疾病的發(fā)病率,如低出生體重兒、早產(chǎn)、高血壓、子癇前期、貧血及癥狀性UTI等。未經(jīng)治療的AB孕婦約有40%可發(fā)展為癥狀性UTI,故一經(jīng)明確診斷,治療可選用安全有效的抗生素如呋喃妥因、氨卡青霉素、頭孢菌素類和短效磺胺類等進(jìn)行治療?；前匪幙膳c胎兒及新生兒體內(nèi)白蛋白上的膽紅素結(jié)合位點競爭性結(jié)合,故孕婦在妊娠末期服用磺胺藥可導(dǎo)致新生兒核黃疸[5]。

1.1.2 癥狀性尿路感染。約有3%的孕婦可并發(fā)癥狀性UTI,包括AC和AP。細(xì)菌尿的普遍篩查并未使AC的發(fā)病率下降,但AP的發(fā)病率有所下降。大腸桿菌是癥狀性UTI最常見的致病菌?？股刂委熆梢詼p少或預(yù)防UTI發(fā)展至AP。AP在所有孕婦中的發(fā)病率約為1%～2%,是孕婦死亡的重要原因之一[4]。多數(shù)情況下,AP是由未經(jīng)治療的AB上行性感染所致。AP的診斷明確后應(yīng)及時予以經(jīng)驗性抗生素靜脈給藥治療,待尿培養(yǎng)結(jié)果出來后可根據(jù)藥物敏感試驗調(diào)整用藥。本病可并發(fā)敗血癥,故治療效果不佳時要做血培養(yǎng)以明確診斷,調(diào)整治療[5]。

1.2 妊娠并發(fā)急性腎衰竭 急性腎衰竭(ARF),數(shù)十年來其發(fā)病率已有明顯的下降,現(xiàn)約為1/15 000～1/20 000,主要歸因于終止妊娠后良好的醫(yī)療服務(wù)、有效的抗生素治療和日益改善的產(chǎn)前保健。但并發(fā)ARF孕婦總的死亡率和長期患病率則變化不大,數(shù)十年來總的死亡率一直在0～30%之間,依然較高,其長期預(yù)后也保持著相對穩(wěn)定,總的治愈率為60%～90%[6]。傳統(tǒng)上,ARF根據(jù)病因的不同可分為三類：腎前性、腎性和腎后性。腎前性ARF是腎灌注不足的結(jié)果,若未能及時糾正,腎前性ARF可導(dǎo)致腎實質(zhì)損害和腎性ARF。及時充分地糾正腎灌注不足是治療的關(guān)鍵,可阻止腎實質(zhì)損害的形成。腎性ARF可由毒素或免疫因素作用于腎實質(zhì)引起。腎后性ARF則反映了下尿路的梗阻[7]。詳細(xì)詢問病史,細(xì)致的體格檢查及必要的實驗室檢查是診斷本病的關(guān)鍵。

ARF的處理首先要糾正潛在的致病因素、去除腎毒性物質(zhì)如氨基糖苷類抗生素等。對經(jīng)腎臟清除的藥物要注意根據(jù)腎功能狀況調(diào)整用藥劑量。感染的預(yù)防和控制也是很重要的,敗血癥是并發(fā) ARF孕婦最常見的死亡原因。此外,液體療法能恢復(fù)并保持腎臟灌注以盡可能逆轉(zhuǎn)腎臟缺血性改變,即使已經(jīng)發(fā)生了腎小管壞死,充分的腎臟灌注也可以限制腎損害的進(jìn)一步發(fā)展。藥物方面,小劑量多巴胺可緩慢擴張腎小動脈、增加腎血流量,曾為該病的傳統(tǒng)用藥。然而,一項大型隨機對照實驗顯示小劑量多巴胺和安慰劑治療對患者血肌酐水平、腎臟替代治療或住院時間的影響均無明顯差異,多巴胺對腎功能不全患者的腎臟無明顯保護(hù)作用[8]。一些小型研究也得出了類似的結(jié)果[9]。故多巴胺不宜用于妊娠期ARF的治療。袢利尿劑的使用也存在著爭議。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為袢利尿劑可增加腎小管內(nèi)濾液的流量,從而減少小管內(nèi)梗阻和細(xì)胞損傷,改善ARF的預(yù)后。但近期研究表明利尿劑治療與否對患者死亡率的影響無明顯差異[10]。如果對癥支持治療不能盡快糾正ARF,則應(yīng)立即開始腎臟替代治療(RRT)。ARF患者RRT的適應(yīng)證為：(1)容量負(fù)荷過度;(2)頑固性高鉀血癥;(3)代謝性酸中毒;(4)癥狀性尿毒癥。一些回顧性和前瞻性研究比較了早期和晚期開始RRT的效果,認(rèn)為早期治療有助于提高存活率[11]。替代治療方法以往的標(biāo)準(zhǔn)方法是采用間斷性血液透析(HD),而在最近,連續(xù)性血液濾過(HF)已成為一種新的選擇。Kellum等[12]發(fā)現(xiàn)采用CRRT可降低妊娠期ARF患者的死亡率。早期強化透析治療對孕婦是安全和有益的。

2 慢性腎臟病患者的妊娠

2.1 慢性腎小球腎炎 有學(xué)者認(rèn)為慢性腎小球腎炎(CGN)患者妊娠時伴有高凝狀態(tài)、易發(fā)生子癇前期或高血壓危象,故妊娠可加重患者的腎損害。然而,更為一致的看法是,如果腎功能穩(wěn)定且無高血壓,大部分患者的妊娠是順利的,但在妊娠早期出現(xiàn)腎功能障礙或高血壓的患者,則非常容易產(chǎn)生并發(fā)癥。約25%CGN患者在妊娠期可新發(fā)高血壓或原有高血壓惡化,但通?？稍诜置浜蠡謴?fù);只有約10%的患者分娩后高血壓將持續(xù)存在,尤其是在局灶性節(jié)段性腎小球硬化、膜增生性腎小球腎炎和IgA腎病患者,嚴(yán)重的高血壓和腎功能不全可導(dǎo)致胎兒死亡率增加。總之,如果受孕前血壓正常且GFR大于70m l/min,妊娠往往能被很好地耐受,不影響腎病的病程;而如果妊娠前有高血壓或妊娠期間高血壓未能很好地控制,則活產(chǎn)率較低[13,14]。

2.2 腎病綜合征 在所有妊娠婦女中腎病綜合征(NS)的發(fā)病率為0.012%～0.025%。子癇前期是妊娠晚期NS最常見的病因,妊娠合并NS的其他病因有增生性或系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎、微小病變性腎病、狼瘡性腎炎、遺傳性腎炎、糖尿病腎病、腎靜脈血栓形成和腎淀粉樣變等。其中部分疾病用腎上腺皮質(zhì)激素治療無效,甚至可促進(jìn)病情的惡化,故在開始激素治療之前首先明確病變的組織學(xué)類型是非常重要的。血容量下降,利尿治療可影響胎盤的血液灌注、增加血栓形成的發(fā)生率。胎兒的預(yù)后隨著母親蛋白尿的加重而變差,低出生體重兒與母親血漿白蛋白的下降有關(guān)[15]。

2.3 狼瘡性腎炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是育齡婦女常見的自身免疫性疾病,本病易累及腎臟,導(dǎo)致狼瘡性腎炎(LN)。LN對妊娠結(jié)局可有不利影響,妊娠可誘發(fā)約40%～60%SLE患者的狼瘡活動、加重LN。狼瘡活動可發(fā)生于妊娠的各個階段或產(chǎn)褥期。妊娠期的狼瘡活動是不能夠通過給予預(yù)防量或常規(guī)劑量的類固醇激素來預(yù)防的,故不主張對患者予以預(yù)防性治療[16]。對處于緩解期、腎功能較好的SLE患者,腎臟受累在妊娠期并不常見,妊娠通常并不損害此類患者的長期腎功能?？剐牧字贵w和狼瘡抗凝物的存在則可增加血栓形成的危險,與母體腎臟和胎兒的不良結(jié)局有關(guān)。目前腎上腺皮質(zhì)激素已廣泛應(yīng)用于SLE合并妊娠的治療,未見有致畸報道。環(huán)磷酰胺有致畸作用,孕婦不宜使用。硫唑嘌呤則比較安全,單用激素不能控制病情時可考慮使用。鑒于激素加環(huán)磷酰胺聯(lián)合治療能明顯提供患者的生存率,因此,對于孕期發(fā)病的LN,若病情較重,宜盡早終止妊娠,有條件時應(yīng)行腎活檢,并根據(jù)病理類型給予積極治療[17]。

2.4 糖尿病和糖尿病腎病 糖尿病合并妊娠可導(dǎo)致母兒并發(fā)癥明顯增加,糖尿病對胎兒預(yù)后的影響主要是導(dǎo)致早產(chǎn)、巨大兒和胎兒呼吸窘迫綜合征等。通過加強孕前咨詢、控制孕前血糖接近正常后再妊娠,可減少并發(fā)癥的發(fā)生。糖尿病腎病(DN)是最常見的妊娠合并慢性腎病之一,以往認(rèn)為妊娠可使DN患者病情惡化,DN患者不宜妊娠,但近10余年研究表明DN患者妊娠期經(jīng)過嚴(yán)格控制血糖,加強監(jiān)測,母兒預(yù)后良好,不再是妊娠的禁忌證。如果孕前腎功能得到充分保護(hù),妊娠一般不會加速患者腎功能的喪失。若孕前患者已有腎功能不全及高血壓,則不宜妊娠[5]。

2.5 腎移植 腎移植后的婦女通?？苫謴?fù)正常的月經(jīng)周期和排卵,從而使腎移植育齡婦女的妊娠成為可能。一般而言,活體同種異體腎移植術(shù)后1年或尸體同種異體腎移植術(shù)后2年、健康狀況良好的婦女可以妊娠,妊娠期間應(yīng)繼續(xù)維持免疫抑制治療。糖皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤和環(huán)孢素A等對此類患者妊娠期的治療是相對安全的。在此情況下已懷孕婦女若在12孕周之前沒有發(fā)生流產(chǎn),則成功妊娠的幾率為95%[18]。妊娠對移植腎的不良影響主要取決于孕婦的基礎(chǔ)血清肌酐水平,若血肌酐＜100μmol/L,妊娠一般不會對移植腎的存活與功能產(chǎn)生長期不良影響;與之相反,若受孕時血肌酐＞130μm ol/L,則移植腎的3年存活率僅為65%。腎移植婦女在下列情況下有最好的妊娠結(jié)局：無高血壓、無蛋白尿、移植腎近期無排異反應(yīng)、腎功能正?；蚪咏?血肌酐＜125μmol/L)[16]。

3 小結(jié)

妊娠并發(fā)的腎臟疾病和慢性腎臟病患者的妊娠一直是婦產(chǎn)科和腎科醫(yī)生共同關(guān)注的課題。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展,特別是廣泛開展腎活檢之后,人們對妊娠與腎臟疾病之間的相互影響也有了新的認(rèn)識。一般認(rèn)為,患慢性腎臟病的育齡婦女,如果懷孕之前腎功能狀況較好且無高血壓,則可以順利妊娠,妊娠一般不會對原有腎臟病的病程產(chǎn)生不利影響,妊娠結(jié)局通常是良好的。但某些腎病如狼瘡性腎炎、系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎等對合并的妊娠較為敏感,可能會使病情加重。而患硬皮病和結(jié)節(jié)性多動脈炎的婦女不宜妊娠。另外,妊娠是否會對IgA腎病、局灶性節(jié)段性腎小球硬化和返流性腎病的自然病程產(chǎn)生不良影響目前還存在爭議。

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R714.1,R692

A

1001-7585(2011)10-1146-03

2011-03-27

(編輯羽飛)

●致作者●