浮膝損傷的治療

劉興淼

（綏寧縣人民醫(yī)院 外二科，湖南 綏寧422600）

浮膝損傷是指同側(cè)股骨和脛骨同時發(fā)生骨折，使膝關(guān)節(jié)與股骨和脛骨的連續(xù)性中段，喪失其穩(wěn)定性［1］。我院自2002年1月—2009年1月共收治浮膝損傷27例，全部采用手術(shù)治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組27例，男21例，女6例，年齡21～53歲，平均42歲，交通事故傷24例，高處墜落傷3例，開放性損傷7例，閉合性損傷20例，股骨干骨折16例，股骨髁上及髁間骨折11例，脛骨平臺骨折9例，脛骨干骨折18例，按Fraser分型［2］：Ⅰ型損傷為股骨干骨折＋脛骨干骨折，共15例，Ⅱ型損傷指骨折累及膝關(guān)節(jié)，共12例。半月板損傷3例，交叉韌帶損傷4例，側(cè)副韌帶損傷6例，腓總神經(jīng)損傷2例。合并創(chuàng)傷性休克4例，顱腦損傷2例，血氣胸4例，腹部閉合性損傷2例，骨盆骨折1例，其它部位骨折5例。

1.2 治療方法

先處理危及生命的休克及顱腦、胸腹臟器損傷，包括抗休克，防治腦水腫，胸腔閉式引流，剖腹探查等，對于骨折不能行急診手術(shù)的則行跟骨或股骨髁上牽引，如為開放性骨折則清創(chuàng)后盡量閉合傷口，待患者全身情況及局部條件好轉(zhuǎn)后再處理骨折。骨折治療：術(shù)中根據(jù)具體情況決定手術(shù)方式，股骨髓內(nèi)釘9例，解剖型支持鋼板16例，螺釘2例；脛骨髓內(nèi)釘11例，T型鋼板或高爾夫鋼板13例，外固定支架3例，其中股骨和脛骨均行髓內(nèi)釘固定7例。半月板損傷修補2例，部分切除1例，側(cè)副韌帶、交叉韌帶損傷均行一期縫合，神經(jīng)斷裂行顯微縫合。術(shù)后第二天行股四頭肌等長收縮活動，根據(jù)情況盡早行CPM機功能鍛煉。

2 結(jié)果

全部患者均獲得12～24個月隨訪，股骨全部愈合，脛骨延遲愈合3例，保守治療后愈合；不愈合1例，行植骨術(shù)后愈合。2例腓總神經(jīng)損傷恢復(fù)情況良好，踝關(guān)節(jié)功能無明顯障礙，行走時步態(tài)無明顯異常，但小腿前外側(cè)及足背外側(cè)感覺減退，2例脛骨切口不愈合，行皮瓣轉(zhuǎn)移后愈合，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎5例。采用Karlstrom標(biāo)準(zhǔn)［3］對患肢功能進行評定：優(yōu)11例，良8例，可5例，差3例，優(yōu)良率70.4%。

3 討論

3.1 手術(shù)時機的選擇

浮膝損傷常合并其它嚴(yán)重創(chuàng)傷，應(yīng)遵循搶救生命第一的原則，先積極抗休克，處理頭、胸、腹部等重要臟器的損傷，傷肢僅做簡單處理。浮膝是一種嚴(yán)重創(chuàng)傷，治療目標(biāo)是早期恢復(fù)患肢活動與負(fù)重功能，保守治療效果不滿意，盡早給予手術(shù)固定能夠早期恢復(fù)膝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)近端的骨性支撐和關(guān)節(jié)活動，減少病殘率［4］，在生命體征平穩(wěn)時，手術(shù)應(yīng)力爭在12h內(nèi)實施［5］。對于無法進行急診手術(shù)的患者，可行跟骨或股骨髁上牽引，維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，為二期手術(shù)創(chuàng)造更好的條件，待全身狀況好轉(zhuǎn)后盡早行手術(shù)治療。

3.2 骨折的處理

浮膝損傷的治療目的是穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)，恢復(fù)患肢的力線和長度，最大程度恢復(fù)患肢的功能。對于Ⅰ型雙干型骨折，首選交鎖髓內(nèi)釘固定，交鎖髓內(nèi)釘為軸心固定，應(yīng)力分布均勻，抗折彎及旋轉(zhuǎn)移位能力強，具有固定牢固，手術(shù)創(chuàng)傷小，不限制關(guān)節(jié)活動及早期功能鍛煉等優(yōu)點，本組有7例股骨與脛骨均行交鎖髓內(nèi)釘固定，采用膝關(guān)節(jié)單一切口，肢體及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好；對于FraserⅡ型不適合用髓內(nèi)釘固定者可選用鋼板或螺釘治療，堅強的固定能使患肢盡早活動進行功能鍛煉，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折應(yīng)盡量解剖復(fù)位，維持關(guān)節(jié)面的平整，骨缺損處可取自體髂骨植骨；對于污染嚴(yán)重的脛骨開放性骨折或局部軟組織損傷較重的骨折，采用外固定支架固定，必要時可同時行有限內(nèi)固定，可減少對骨外軟組織的剝離，保護局部血運，有利于骨折的愈合。

3.3 軟組織損傷的處理

浮膝損傷是高能量損傷，側(cè)副韌帶，交叉韌帶，半月板損傷常見，是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)和療效差的重要原因［6］。側(cè)副韌帶斷裂行清創(chuàng)后縫合，膝交叉韌帶損傷，根據(jù)傷情及早處理，帶脛骨峭撕脫骨折，視骨塊大小，可用螺絲釘或鋼絲縫合固定。半月板是膝關(guān)節(jié)中重要的緩沖和穩(wěn)定裝置，切除后容易產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，因此不主張將半月板完全切除，應(yīng)盡可能進行修復(fù)［7］，本組3例半月板損傷2例行修補術(shù)，1例為白區(qū)損傷，行部分切除。腓總神經(jīng)為下肢重要神經(jīng)，應(yīng)盡可能一期縫合，本組2例腓總神經(jīng)斷裂行顯微縫合，術(shù)后小腿及踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

3.4 功能鍛煉

浮膝損傷滿意的治療效果是獲得一個穩(wěn)定、活動正常且無痛的膝關(guān)節(jié)，最大程度恢復(fù)患肢功能，因此功能鍛煉具有重要意義。一般遵循早活動，晚負(fù)重的原則，術(shù)后第2天即行股四頭肌等長收縮活動，根據(jù)情況盡早行CPM機功能鍛煉，有利于關(guān)節(jié)面骨折愈合，促進軟骨再生，消除粘連，防止關(guān)節(jié)攣縮。一般開始活動范圍宜較小，循序漸進，逐步增加活動范圍，16周后逐漸負(fù)重行走，可較好地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的活動功能。

［1］王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：1052.

［2］YOKOYAMA K，TSUKAMOTO T，AOKI S，et al.Evaluation of functional outcome of floating knec injury using multivariate analysis［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2002，122（8）：432－435.

［3］KARLSTROM G，OLERUD S.Ipsilateral fracture of the femur and tibia［J］.J Bone Joint Surg（Am），1977，59：240－243.

［4］ARSLAN H，KAPUKAYA A，KESEMENLI C，et al.The folating knee in adults ：twenty－four cases of ipsilateral fractures of the femur and the tibia［J］.Acta Orthop Traumatol Turc，2003，37（2）：107－112.

［5］劉牛慶.帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折合并同側(cè)脛腓骨骨折［J］.臨床骨科雜志，2004，7（2）：195－196.

［6］HEE H T ，WONG H P，LOW Y P，et al.Predictors of outcome of floating knee injuries in adults：89patients followed for 2～12years［J］.Acta Orthop Scand，2001，72（4）：385－394.

［7］劉志功，龔維明，郭舒亞，等.浮膝損傷的治療［J］.中華骨科雜志，2006，26（1）：63－64.