尺骨鷹嘴截骨入路切開復位內固定治療肱骨髁間C型骨折的臨床研究

邱傳軍，鄭建國，張躍林

（上饒市立醫院 骨科，江西 上饒334000）

肱骨髁間骨折是一種嚴重的關節內骨折，尤其是C型骨折，粉碎嚴重，其治療具有很大的挑戰性。Watson－Jones認為它是“很難處理的少數幾種骨折之一”，復位固定困難，若處理不當，會發生很多嚴重的并發癥，尤其是肘關節功能恢復欠佳（其主要原因是復位不滿及固定時間過長，固定后容易發生關節粘連，影響關節功能），臨床對這一手術的處理有一定的難度。2004年5月—2011年1月，我們采取尺骨鷹嘴截骨入路，運用雙鋼板內固定治療32例肱骨髁間C型骨折患者，取得良好的療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組32例，男20例，女12例；年齡18～65歲，平均47.6歲。開放性骨折4例，Gustilo I型3例，Ⅱ型1例，其余為閉合性骨折。致傷原因：摔傷22例，交通傷10例。根據AO／ASIF骨折分型：C1型9例，C2型18例，C3型5例。除4例開放性骨折患者行急診手術外，余均行擇期手術，受傷至手術時間為3～14d，平均為7.6d。

1.2 手術方法

臂叢阻滯或全麻后，患者取臥位。止血帶下手術。取肘后正中入路，筋膜下向兩側分離，內側游離保護尺神經。尺骨鷹嘴截骨，沿肱三頭肌兩側間隙將肌瓣掀起，暴露肱骨遠端，先復位肱骨髁間骨折，恢復滑車和肱骨小頭關節面，確?；噷挾?，復位以后克氏針或螺釘固定。然后行髁上骨折復位，用3.5mm重建板塑形后外側板置于外側柱后方，內側板置于內側骨棘上。然后，行尺骨鷹嘴截骨固定，尺神經還納原位或前移。

本組患者采用尖端在遠端的多平面“V”形截骨30例，2例合并尺骨鷹嘴截骨患者采用經骨折入路。截骨固定方法：克氏針張力帶固定28例，張力帶鋼絲固定3例，螺釘固定1例。本組20例患者因骨折累及內上髁或固定占據尺神經溝而行尺神經前移。

1.3 術后處理

術后常規使用抗生素3～7d，24～48h后拔除流管。除5例C3骨折粉碎嚴重，術后輔以石膏固定2周外，其余患者拔除流管后行CPM被動活動，強度逐漸增大，2周后肘關節被動屈曲大致正常，可行主動屈伸活動。術后6～8周，根據復查X線片，決定是否行力量訓練。

2 結果

本組均獲隨訪，時間3～26個月，平均16.7個月。骨折愈合時間3.6～6.2個月，平均4.6個月。肘關節功能按Cassebaum評定標準消失。1例經尺骨鷹嘴 “V”形截骨并采用克氏針張力帶固定患者術后10個月延遲愈合。進行評分：優23例，良5例，可3例，差1例，優良率87.7%。1例開放性骨折術后2周拆線時，傷口出現少量滲出，經換藥后愈合。3例術后出現尺神經損傷癥狀，經對癥治療于術后6～8周后癥狀消失。術中反復復位致骨面磨損及患者年齡較大、骨質疏松有關。

3 討論

3.1 手術入路的選擇

目前肱骨髁間骨折的手術入路主要有兩種：傳統的肱三頭肌舌形瓣入路和尺骨鷹嘴截骨入路［1］，肘后肱三頭肌舌形瓣切口入路具有不易損傷尺神經、易固定、無需截骨等優點，但是術中損傷肱三頭肌肌腱，需修補肱三頭肌，術中術野顯露有限，術后需石膏外固定制動，不利于術后早期功能鍛煉。研究表明肱骨髁間粉碎性骨折術后5d內行功能鍛煉可明顯提高屈伸活動范圍［2］。

尺骨鷹嘴截骨入路的優點是：①顯露充分，能更好地暴露肱骨遠端結構，可以直視下行骨折塊的復位固定，保存肱三頭肌的完整性，減少關節粘連，特別適合于復雜骨折的整復操作［3］；②避免了大面積肌肉斷面的腫脹、粘連，理論上減少了肌肉斷裂、出血、滲出、腫脹、纖維化所造成的周圍粘連，避免了肘關節功能受限的發生；③固定可靠，可以早期行功能鍛煉。尺骨鷹嘴截骨的缺點是人為造成新的骨折，患者往往難以接受，有截骨不愈合或延遲愈合的可能，本組1例采用“V”形截骨患者術后出現截骨延遲愈合，主要考慮術中反復復位致骨面磨損及患者年齡較大、骨質疏松有關。經尺骨縱軸垂直平面截骨和尖端在遠端的多平面“V”形截骨雖然破壞了尺骨鷹嘴關節面，但肘關節為非負重關節，不像下肢關節容易出現創傷性關節炎問題，遠期療效與術后短期效果相似。

3.2 內固定方法的選擇

肱骨髁間C型骨折是嚴重的關節內骨折，對于此類骨折，常用的固定方法，包括“Y”型鋼板、單鋼板、雙鋼板、雙克氏針及雙克氏針張力帶等。內固定材料的選擇取決于肱骨遠端的解剖結構特點及損傷機制。目前普遍接受的是“雙柱理論”，即肱骨遠端在冠狀面為三角形，冠突窩及尺骨鷹窩占中央大部分，內外髁向近側延伸形成堅強的雙柱。肱骨遠端的合理固定要恢復關節面的平整、滑車的寬度及內外側雙柱的完整性?？耸厢樄潭ㄒ资Ш鸵莆?，穩定性差；“Y”形鋼板固定對內外上髁抓持力較差，對擺放位置要求較高，且多需對鋼板進行預彎以貼服骨面；單鋼板固定穩定性較差。肱骨髁間C型骨折，目前多主張使用雙鋼板固定，鋼板的合適位置是外側板置于外側柱后方，內側板置于骨棘上［4］。對于固定材料的選擇，3.5mm重建板強度大且塑形好，可滿足術后早期功能鍛煉。

3.3 術后功能鍛煉

關節可否早期活動是影響關節周圍骨折治療效果的關鍵因素［5］。早期功能鍛煉可改善血液循環，減輕肢體腫脹，增強關節軟骨的營養，加速愈合，可有效避免關節粘連。

經尺骨鷹嘴截骨“V”形入路行雙鋼板固定治療肱骨遠端C型骨折，固定效果可靠，可早期進行功能鍛煉，有利于肘關節功能恢復，療效顯著，是較為理想的治療方式。

［1］劉廣輝，郝廷.不同手術入路鋼板內固定治療肱骨髁間骨折的臨床研究［J］.中華創傷骨科雜志，2008（10）：944－947.

［2］SCHILDHAUER TA，NORK SE MILLS WJ，et al.Extensor mechanismsparing paratricipital posterior approach to the distal humerus［J］.JOrthop Trauma，2003，17（5）：374－378.

［3］尹蕓生 盧漢生.肱骨髁間骨折的幾種手術入路的對比研究［J］.山西臨床醫藥雜志，2002，11：348－349.

［4］許國祥，王秀會，王子平.雙鋼板治療肱骨髁間嚴重粉碎性骨折［J］.中國骨與關節損傷雜志，2007，22（7）：564.

［5］姜保國.關節周圍骨折的治療策略［J］.中華創傷雜志，2007，23（2）：81.