165例腰椎滑脫手術的體位安置與護理

徐亞萍 江蘇省江陰市遠望醫院 214431

腰椎滑脫是臨床上常見的脊柱疾病，發病率約占人群的5%［1］?；颊唠S著年齡及滑脫程度的增加，出現癥狀且逐漸加重并引起椎管狹窄現象?；摮０l生于腰4～5或腰5～骶1間。近年來，隨著人們對腰椎滑脫的認識不斷深入及相應器械技術的發展進步，尤其是椎弓根內固定系統的問世，經后路椎管減壓，椎弓根螺釘內固定及椎間植骨融合術成為了腰椎滑脫伴椎管狹窄的主要手術方法。俯臥位是椎管減壓，椎弓根螺釘內固定及椎間植骨融合術的手術體位。俯臥位可造成患者身體負重點和支撐點的明顯改變，術者在操作中會對患者身體施加一定的壓力，再加上此類手術時間相對較長，易導致呼吸和循環功能障礙、神經損傷和皮膚壓瘡等并發癥。我院2009－2011年開展的165例全麻下椎管減壓，椎弓根螺釘內固定及椎間植骨融合術均采用俯臥位，術中視野暴露好，術者滿意，術后患者恢復良好，無并發癥發生。現將體位安置方法及術中護理總結如下。

1 臨床資料

本組患者165例，其中男性67例，女性98例。年齡最大79歲，最小23歲，平均年齡51歲。手術時間最長6h，最短3h，平均4.5h。

2 體位安置方法

2.1 用物準備 頭圈1個，大海綿枕2個，中海綿枕1個，小海綿枕2個，長條海綿枕1個，棉墊2個。

2.2 體位安置 患者氣管插管麻醉平穩、中心靜脈輸液通路連接、留置導尿完成后即開始安置體位。由手術醫生、麻醉醫生、巡回護士共同將患者由手術推車上的平臥位轉為手術床上的俯臥位。手術床與手術推車兩端對齊平行擺放，棉被折疊成20cm寬的長條墊于手術床與推車之間使之連成一個平面。麻醉醫生站在床頭，負責患者的頭頸部，保護氣管插管的穩定。手術醫生和巡回護士分別站在手術床側及推車側，扶持患者的頸胸部、腰骶部及雙下肢，維持脊柱水平位。搬動時先將患者雙上肢緊貼于身體兩側，靠近推車側的手術醫生及巡回護士用滾動法將患者翻轉180°，使其俯臥于手術床側的手術醫生的手臂上，并迅速轍走手術推車，共同托起手術患者，使其高于手術床面呈懸空狀態，再緩緩將患者輕柔地置于已放置好海綿枕的手術床上?；颊咝夭考镑牟扛鞣胖靡粋€大海綿枕，胸部應盡量靠上放，使胸腹部懸空以保持呼吸通暢。兩肩部各墊一小海綿枕，兩膝部墊一長海綿枕，兩小腿脛前置一中海綿枕。使大腿與背部呈20°，雙小腿上翹，與大腿呈30°～35°，雙小腿懸空避免腳趾受壓，約束帶固定下肢。頭轉向一側，臥于頭圈上。兩臂自然彎曲置于頭兩側擱手架上，肘關節下各墊一棉墊加以保護，約束帶固定。并注意避免手部皮膚與手術床的金屬部位接觸。搬動患者時要始終保持頭與頸、胸椎在同一水平上旋轉，并注意步調一致，注意軀體的同軸翻轉，避免扭曲而加重脊髓的醫源性損傷。

3 采取正確的護理措施，防止并發癥的發生

3.1 術前訪視 術前訪視患者，了解患者的身體情況，尤其要注意患者的呼吸循環功能。仔細觀察患者全身皮膚情況，有無皮膚壓瘡、破潰、炎癥等。了解患者四肢關節活動度，特別是肩關節和肘關節，有無肢體功能不良等情況。

3.2 保持呼吸通暢 當患者處于俯臥位時，由于地心引力和機械干涉可引起呼吸功能改變。當術者前臂倚靠患者的身體及患者自身體重壓迫胸腹壁時可引起胸廓和膈肌運動受限，造成通氣不足、潮氣量下降和二氧化碳蓄積。為避免上述情況發生，首先，擺放體位墊時，胸部的海綿墊要盡量靠上，以保持胸腹部呼吸運動不受限制，同時還可避免因壓迫下腔靜脈至回流不暢而引起低血壓［2］。術中30～60min觀察患者體位的變化情況，有無因手術操作造成體位移動而影響呼吸。其次密切觀察術者及助手有無無意識地將肢體靠壓在患者軀體的行為，及時提醒。再次，嚴密監測血氧飽和度及呼末二氧化碳分壓值，發現異常及時報告醫生并進行適當處理及調整。

3.3 維持循環功能 患者進入手術室后首先建立兩條靜脈通道，外周靜脈及中心靜脈。外周靜脈的選擇要注意穿刺點在體位擺放后的最佳位置，無扭曲、無壓迫，便于觀察及術中給藥。中心靜脈選擇鎖骨上穿刺點，既便于術中快速輸血輸液，又可監測中心靜脈壓以指導術中補液。術中要注意觀察靜脈通道的通暢。

3.4 保護器官 女性患者乳房因乳腺血運豐富，腺體有一定彈性，受擠壓易引起損傷。擺放時將兩側乳房護送至體位墊中空處并展平胸下中單，避免其受壓。男性陰莖和陰囊血運豐富，皮膚薄、嬌嫩，擺放體位時，使其不與海綿枕接觸，避免陰莖受壓，發生水腫。一些患者在全麻后會出現眼瞼閉合不全，長時間的角膜暴露會造成角膜干燥，增加角膜受損機會。而俯臥位時眼部受壓可導致缺血，嚴重時可造成失明［3］。在擺放體位前將膠布中間部分對折，兩端粘住患者上下眼瞼。安置頭圈時注意將患者眼部置于頭中空部位，避免眼部直接接觸頭圈而使眼球直接受壓。術中30～60min調整頭部位置檢查眼部受壓情況。

3.5 避免神經損傷 俯臥位不當可致眶上神經、尺神經、足背神經損傷。尺神經易受壓損傷的部位是肘管。因此，擺放體位時，兩上肢自然屈曲置于頭兩側擱手架上時，用棉墊墊高肘部防止受壓。俯臥位時上肢擺放要遵循遠端關節要低于近端關節的原則。術中定時檢查按摩雙上肢。擺放頭圈時應使額部受力，避免眉弓處受力，造成眶上神經受損。巡回護士術中定時檢查患者前額受壓情況，并調整按摩受力點。雙足部懸空，使踝關節自然彎曲下垂，防止足背過伸引起足背神經拉傷。

3.6 防止壓瘡 俯臥位時身體主要受力點是兩肩峰前側面、兩側肋骨、髂前上棘、膝等部位。這些部位面積小、承受壓力大、脂肪肌肉包裹較少，易發生壓瘡。手術1h后常規進行檢查受壓部位的血液回流情況，并予以按摩。頭部固定在頭圈時，前額和顴骨是頭面部主要受力點。對于頭部偏向一側的患者，應特別注意受壓的皮膚，應每30～60分鐘托起頭部1次，調整接觸部位緩解局部受壓。防止因長時間手術而造成頭面部皮膚受損。

4 結果

本組165例手術患者在手術室護士的細心呵護下，合理、安全、科學的擺放體位，嚴謹、細心、敏銳的術中觀察與護理，正確有效的保證了手術的順利進行，同時為患者提供了安全、舒適的環境，使患者平穩渡過手術期，無并發癥的發生。

5 討論

正確的手術體位，可獲得良好的術野顯露，防止神經、肢體等意外損傷的發生，縮短手術時間。反之，則可造成手術操作困難，可能導致重要器官的損傷、大出血或嚴重后果。因此，手術室護士必須熟練掌握手術體位的擺放，充分認識其重要性，不斷地改革和創新，盡可能地滿足患者的舒適需要，不斷提高手術的安全性。從而最大限度地保證患者的舒適與安全，降低因體位安置不當給患者和手術室護士帶來的風險。

［1］楊述華.實用脊柱外科學〔M〕.北京：人民軍醫出版社，2004：415－417.

［2］魏革，劉蘇君.手術室護理學〔M〕.第2版.北京：人民軍醫出版社，2005：33－37.

［3］左振芳.頸椎后路手術體位安置的護理〔J〕.中國實用護理雜志，2006，22（6B）：38.