慢性阻塞性肺病應用巡診護理體會

徐 紅 江蘇省漣水縣人民醫院 223400

慢性阻塞性肺病（COPD）是一種具有氣流受限特征的肺部病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發展，其患病率、死亡率高，在世界上COPD的死亡率具所有死因的第四位，且有逐年增加的趨勢，給社會造成巨大的經濟負擔。至2020年，COPD將成為世界疾病經濟負擔的第五位［2］。于是2010年4月24－25日第五屆北京協和呼吸病學峰會，暨首屆美國胸科醫師學會（ACCP）呼吸與危重癥最新進展臨床峰會在京召開。與往屆不同的是本屆大會首次與ACCP聯合舉辦，并邀請到包括4位ACCP前任主席在內的多位國外專家到會，他們與中國專家及1000多名參會代表共同交流。在COPD的診斷和遺傳學方面有新的論點。這說明全世界都在重視此病的發展與轉歸情況。盡管抗感染、解痙平喘、氧療等處理是改善癥狀、控制病情發展的重要措施，但合理、正確的護理亦是取得最佳療效的關鍵因素，經精心治療和巡診護理，使反復發作的患者得到有效的遏制，減輕經濟負擔收到良好的社會效益。

1 資料與方法

1.1 病情的特點 COPD患者26例，均為男性，年齡70～84歲。均符合慢性阻塞性肺疾病診斷標準，其中慢性支氣管型14例，肺氣腫型12例；其中合并呼吸衰竭2例、肺源性心臟病4例；患者最短的病程為5年，最長的病程為25年以上，平均每年住院2次以上，此次26例均為急性發作期收住院觀察治療后出院采取巡診護理降低了疾病的復發率。患者及家庭均感到滿意。

1.2 治療特點 26例患者均給予有效抗感染、氧療、預防和控制心力衰竭、糾正酸堿平衡失調及電解質紊亂、控制心律失常等治療及進行有針對性的細致周到的護理（包括出院后實施巡診護理以及飲食指導等）。指導患者如何實現長期氧療，即利用休息時間采取面罩吸氧或無創呼吸機應用；每天吸氧＞15h，大大降低復發率，提高生活質量。

2 護理

2.1 心理護理 由于COPD住院患者多系老年，反復發病，很多患者常出現焦慮、抑郁、緊張、恐懼、悲觀、失望等不良心理狀態，護士應聆聽患者的敘述，建立良好的護患關系，耐心解答患者提出的問題，利用健康教育和巡診護理的機會，講解常見病、常用檢查和治療的相關知識，疏導其心理壓力。做好家人及親友工作，鼓勵他們在任何情況下都要給予患者精神安慰，調動各種社會關系給予精神及物質關懷，介紹類似疾病治療成功的病例，強調堅持康復鍛煉的重要性，以取得患者主動配合，樹立戰勝疾病的信心。

2.2 營養護理 有效的營養干預和合理的飲食指導對COPD患者的疾病康復及生活質量的提高都有顯著意義。COPD患者由于呼吸功能增加、發熱等因素，常導致能量消耗增多，機體處于負氮平衡，降低了機體免疫功能，感染不易控制，呼吸肌易疲勞甚至衰竭，因此補充足夠的營養是非常重要的。有研究表明，COPD患者熱卡和蛋白質的攝入量為正常每天營養需要量的118%和141%，因此COPD患者應通過飲食調整和適當指導，提高攝入量，從而改善營養狀況和呼吸肌功能。囑患者宜少食多餐，以流質、半流質、軟食為主，少食產氣食品（如牛奶、大豆等），多吃高蛋白、高纖維素的瘦肉、魚、蛋和新鮮蔬菜、水果等。熱量比例糖類占50%～60%，脂肪占20%～30%，蛋白質占15%～20%，其中優質蛋白占50%以上。如果患者處于應激狀態，分解代謝增強，蛋白質供給需增至20%～50%［3］。病室應環境清潔、舒適、空氣新鮮，室溫最好保持在18～22℃，相對濕度50%～60%，并應鼓勵患者多飲水［4］。

2.3 幫助患者戒煙 我國COPD發病的70%～80%是由吸煙引起的。通過巡診護理向患者講解吸煙的害處，煙霧刺激會引起呼吸道慢性炎癥，使局部的免疫防御和痰液清除減低，痰液潴留不易咳出，從而反復引起急性呼吸道感染，使疾病進行性惡化。患者知道其中利害后，才會自覺戒煙，這一過程最好讓親屬監督，促使患者建立健康的生活方式。并請同種疾病戒煙成功的患者做現身說教。以多種愉樂方式分散患者吸煙的欲望，巡診5次后患者煙徹底降調。

2.4 合理氧療 長期氧療能穩定或阻斷肺動脈高壓的發展，糾正低氧血癥而又不引起高碳酸血癥酸中毒的危險，且有利于提高患者生存率，改善其生活質量和精神狀態。長期氧療還能使紅細胞壓積減少，血液黏稠度降低，使心肺氧供增加，緩解肺心病的發展。COPD患者長期給氧，要注意用氧安全，避免吸入氧濃度過高，引起二氧化碳潴留及氧中毒。所有患者均采取持續低流量吸氧，氧濃度25%～29%，每天吸氧至少15h，氧療時間達6個月以上，使動脈血氧分壓至少達60mmHg，才能獲得滿意效果。急性期伴低氧血癥患者給予面罩吸氧或給予無創呼吸機應用能快速提高患者的血氧飽和度、pH值上升、呼吸困難緩解、紫紺減輕，神志逐漸轉清［5］；使用方便，效果滿意。

2.5 呼吸道護理 教會患者正確的排痰方法，護士協助患者取舒適臥位，巡診護理時指導患者先行5～6次深呼吸，深吸氣末保持張口狀，連續咳嗽數次，使痰到咽部附近，再用力咳嗽，將痰排出。對長期臥床、久病體弱無力咳嗽者，或感染嚴重、痰液黏稠不易咳出者可協助拍背排痰，住院期間每2～3h翻身1次，每天拍背2～3次。肺部叩打能使痰液松動，利于咳出，同時也可減輕患者呼吸肌做功，減少氧耗。同時鼓勵患者多飲水，使用祛痰劑或采用霧化吸入療法濕化氣道使痰液易于咳出。出院后患者繼續做這項工作，保持有效排痰。必要時，采取體位引流方法促使痰排出，一般以患者能耐受為度，每天堅持2～3次，5～10min／次，耐受后可漸增至20min／次。出院后給予巡診護理繼續指導患者及家屬正確排痰的方法。

2.6 呼吸訓練

2.6.1 肌肉放松訓練：采用放松體位，坐時取前傾依靠位，頭向前靠，置于前面的被子或枕墊上，雙手置于被子內或枕墊下，防止呼吸過快，利于腹式呼吸；站立時，雙手可置于身后下拉，以固定肩胛帶，并使身體稍前傾，有助于腹式呼吸。

2.6.2 縮唇呼吸：經鼻吸氣，呼氣時縮唇，吹口哨樣緩慢呼氣，口唇縮小到以能夠忍受為止，一般吸氣和呼氣的醫學教育網搜集整理時間比例為1∶2或1∶3，可采取用吹蠟燭練習，距離從20cm開始，逐漸延長至90cm，使蠟燭火焰傾斜不熄滅，并逐漸延長時間。

2.6.3 腹式呼吸鍛煉：患者取立位，體弱者也可取坐位或仰臥位，上身肌群放松做深呼吸，一手放于腹部，一手放于胸前，吸氣時盡力挺腹，也可用手加壓腹部，呼氣時腹部內陷，盡量將氣呼出，一般吸氣2s，呼氣4～6s，吸氣與呼氣時間比為1∶2或1∶3。用鼻吸氣，用口呼氣要求緩呼深吸，不可用力，每分鐘呼吸速度保持在7～8次左右，開始每天2次，每次10～15min，熟練后可增加次數和時間，使之成為自然的呼吸習慣。

2.6.4 練習呼吸操：包括深呼吸、擴胸、彎腰、下蹲和四肢活動等相結合的各種體操運動，分為臥、坐、立位體操，原則先從臥位體操開始鍛煉，熟練掌握后按順序轉移到坐位和立位體操。

3 疑難護理問題、新理論、新技術的應用

氣體交換受損主要是氣道阻塞、通氣不足、呼吸肌疲勞、分泌物過多和肺泡呼吸面積減少造成的，導致患者病情反復發作，給家庭和社會造成巨大的負擔（精神、經濟和社會方面），同時患者要承受巨大的痛苦，這就需要醫務人員著力解決這一疑難問題，造福于人類和社會。

3.1 改變氣體交換受損，保持呼吸道通暢，改善通氣。

3.2 改善呼吸肌功能、加強呼吸訓練，提高通氣功能。

3.3 保持氣體供給，提高血氧飽和度，長期氧療是關鍵。

3.4 采取舒適體位，少食多餐降低耗氧量。對26例患者采取心理護理、營養護理，幫助有效戒煙、長期氧療、呼吸道護理、呼吸訓練等護理措施以及急性期絕對臥床休息，使用無創呼吸機或給予面罩氧療，在院COPD患者實施整體護理，對出院患者實施巡診護理，春、秋、冬季節做好預防性流感疫苗注射工作，可有效降低復發率，提高患者的生活質量。同時采取支氣管舒張和祛痰藥物霧化吸入，進行各種呼吸功能鍛煉，有效的縮短病程，提高患者生活質量，減少社會與家庭的經濟負擔。

4 結果

對26例患者進行心理護理、營養護理、幫助有效戒煙、長期氧療、呼吸道護理、呼吸訓練和整體護理等，同時在出院后實施巡診護理大大降低復發率，給患者及家屬安全感增加，家屬滿意，疾病復發率降低，減輕家庭與社會經濟負擔，給患者帶來極大的社會效應，構建和諧的社會關系。新的護理觀點是對COPD患者實施整體護理以及出院后巡診護理；新的技術使用無創呼吸機或給予面罩氧療可降低復發率，有效提高患者的生活質量，26例患者至今沒有復發，生活均能自理。

5 體會

COPD患者病情復雜，病程長，并發癥多，護理困難。為了提高療效，降低病死率，精心、長期的護理有重要意義。強調心理、營養、對患者的教育與管理、長期氧療、去除氣道分泌物、呼吸肌鍛煉、無創呼吸機的使用和面罩吸氧等有利于COPD患者的盡快康復，降低復發率，延長患者壽命，明顯改善生活質量；巡診護理使患者和家屬有安全感，能保持治療與護理的連貫性，降低住院率。

總之，巡診護理在COPD患者中應用是可行的，為了構建和諧的社會關系將實行對疑難患者實施巡診護理，幫助患者解決疑難問題。讓患者積極主動與病魔做斗爭，為此還需廣大醫務人員繼續努力奮斗。

［1］周麗榮，吳坎金，王曉晨，等.慢性阻塞性肺病住院患者臨床評價與預后分析〔J〕.臨床肺科雜志，2009，14（3）：382－383.

［2］尤黎明，吳瑛，主編.內科護理學〔M〕.第4版.北京：人民衛生出版社，2008.

［3］施煥中.慢性阻塞性肺疾病〔M〕.北京：人民衛生出版社，2006：229－312.

［4］吳潔，左志通.無創機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭的護理〔J〕.中國誤診學雜志，2006，6（20）：4028.

［5］閆長青，韓亞靜，王素英，等.BiPAP無創正壓通氣治療COPD并發Ⅱ型呼吸衰竭32例療效分析〔J〕.臨床肺科雜志，2009，（3）：293－294.