1例慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者治療用藥的合理性分析

陶忠義 安徽醫科大學附屬六安醫院藥材處，安徽省 六安市 237005

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）由于其患病人數多、死亡率高、社會經濟負擔重，已成為一個重要的公共衛生問題。COPD目前居全球死亡原因的第4位，世界銀行／世界衛生組織公布，至2020年COPD將位居世界疾病經濟負擔的第5位。在我國，COPD同樣是嚴重危害人民身體健康的重要慢性呼吸系統疾病。COPD是一種具有氣流受限特征的可以預防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進行性發展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關［1］。目前在我國臨床對慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）的藥物治療尚不規范，存在過度治療、不合理用藥等現象［2］。關于急性加重期是否需要使用抗菌藥物更是一直存在爭議。筆者通過回顧性分析1例慢性阻塞性肺疾病急性加重患者病例，并對其用藥中存在的問題進行分析，探討該患者在整個藥物治療過程中存在的不足之處，為臨床藥師下一步深入臨床實踐，探尋臨床藥師如何對慢性阻塞性肺疾病患者開展臨床藥學監護的工作切入點提供參考。

1 病史摘要

患者，男，58歲，因“咳嗽、咳痰、氣喘10余年，加重10d”入院?；颊咦?0余年前多因受涼后出現咳嗽、咳痰、氣喘表現，以冬季明顯，痰多為黃色膿痰，曾多次住院治療，予抗感染、平喘、化痰等治療癥狀能緩解。但總體上患者咳嗽、咳痰、氣喘癥狀呈逐年加重趨勢，發病時氣喘癥狀明顯，一般體力活動受限。10d前患者再次因天氣變冷受涼后出現咳嗽、咳痰、氣喘表現，痰不多，為黃色膿痰。當時患者未予重視，氣喘癥狀加重，稍微活動后便氣喘明顯，為進一步診治，于2011年1月4日入住我院呼吸科。發病期間患者無明顯發熱、胸痛、頭暈等不適。飲食、睡眠一般，大小便正常。入院查體：體溫37.2℃，脈搏55次／min，呼吸20次／min，血壓114／78mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。神清，精神一般，頸軟，氣管居中，淺表淋巴結未觸及腫大，胸廓對稱，兩肺呼吸音清，兩肺可聞及少許吸氣相喘鳴音及濕性啰音。心律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢不腫，四肢肌力、肌張力正常，神經系統未引出病理反射。入院診斷：COPD急性發作。

治療過程：患者入院后積極完善相關檢查，予以比阿培南0.3g，靜脈滴注，1次／8h，抗感染治療；予以多索茶堿葡萄糖注射液0.3g，靜脈滴注，1次／d，及布地奈德混懸液1mg＋特布他林0.25mg，高壓泵霧化吸入，2次／d，平喘治療。該治療方案維持7d，病情控制較好，患者一般情況可，體溫恢復正常，無明顯的咳嗽、咳痰、喘息癥狀，予以出院。出院帶藥：莫西沙星片（拜復樂）0.4g，1次／d，繼續維持治療。

2 用藥分析

2.1 抗感染治療分析 引起COPD加重的最常見原因是氣管－支氣管感染，主要是病毒、細菌的感染。部分病例加重的原因難以確定，環境理化因素改變可能有作用。當COPD加重，有膿性痰者，應給予抗菌藥物治療。若患者對初始抗菌藥物治療反應不佳時，應進行痰培養及細菌藥物敏感試驗。此外，血液生化檢查有助于確定引起COPD加重的其他因素，如電解質紊亂（低鈉、低鉀和低氯血癥等）、糖尿病危象或營養不良等，也可發現合并存在的代謝性酸堿失衡。AECOPD患者痰細菌培養的陽性率約為40%～50%，最常見的細菌為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌等［3］。本文患者具有氣促加重、咳痰量增多、咳膿性痰，有使用抗菌藥物的指征。雖然患者長期應用抗感染藥物及肺部結構性疾病存在，在細菌培養及藥敏實驗未證實之前，不能確定多重耐藥菌的存在，治療上一開始就使用碳青霉烯類抗菌藥物不妥。尤其是當下產NDM－1泛耐藥腸桿菌科細菌的發現，給臨床用藥又敲響了一次警鐘。比阿培南是一種新型的碳青霉烯類抗生素，其主要的特點是擁有β－內酰胺類抗生素所具有的最廣泛的抗菌活性，其抗菌譜涵蓋了大多數革蘭陽性菌和陰性菌及厭氧菌。它可以抑制細菌細胞壁的合成，較少出現其他β－內酰胺類抗生素易于產生的耐藥性，這是因為它對大多數β－內酰胺酶的水解作用具有穩定性，能與青霉素結合蛋白緊密結合，并很好地滲入到革蘭陰性細菌內［4］。適用于治療由敏感細菌所引起的敗血癥、肺炎、肺部膿腫、慢性呼吸道疾病引起的二次感染、難治性膀胱炎、腎盂腎炎、腹膜炎、婦科附件炎等。雖然比阿培南在治療上有很多的優勢，但應該嚴格掌握其適應證，不宜用于輕癥感染，更不可作為預防用藥，不亂用、不濫用，做到合理使用，發揮其最有效的抗菌作用?；颊咴谡麄€治療過程中情況較平穩，給予相應的對癥處理后癥狀改善較好。但是在整個治療過程中抗感染治療存在欠合理情況，在治療過程中一直未明確病原體，抗感染治療的關鍵在于明確病原體，應盡可能在抗菌藥物治療開始之前留取病原學標本。從患者的病史、長期使用抗菌藥物情況及肺部結構性疾病來判斷多重耐藥菌的存在欠妥當。

2.2 平喘治療分析 由于患者喘息比較明顯，使用多索茶堿、布地奈德及特布他林平喘治療。多索茶堿為支氣管擴張劑，可直接作用于支氣管，松弛支氣管平滑肌，通過抑制平滑肌細胞內的磷酸二酯酶等作用，松弛平滑肌，從而達到抑制哮喘的作用。布地奈德為糖皮質激素，它能增強內皮細胞、平滑肌細胞和溶酶體膜的穩定性，抑制免疫反應和降低抗體合成，從而使組胺等過敏活性介質的釋放減少和活性降低，并能減輕抗原抗體結合時激發的酶促過程，抑制支氣管收縮物質的合成和釋放而減輕平滑肌的收縮反應。特布他林為β2受體激動劑，能松弛支氣管平滑肌、抑制內源性致痙物的釋放并可抑制由內源性遞質及黏膜纖毛清除加劇而引起的水腫。兩者霧化吸入，局部用藥，局部藥物濃度較高，既降低不良反應又起到很好的平喘作用。

3 藥學監護點探討

慢性阻塞性肺疾病患者及其家屬的教育與管理是疾病治療中的一個重要環節，如何及時、有效地為患者提供必要的藥學監護，避免相關并發癥的發生，增加患者用藥依從性，是擺在臨床藥師面前的一項重要任務［5］。

3.1 合理開展患者健康教育 對患者和家屬耐心宣教，使患者及其家屬了解慢性阻塞性肺疾病相關知識，使患者及家屬認識到慢性阻塞性肺疾病可控可防，患者應注意保暖，防止受涼，加強營養，提高用藥依從性。

3.2 指導合理應用藥物 對患者進行藥物教育，告知相關治療藥物的種類、用法用量、注意事項及可能出現的藥物不良反應等，確?；颊哒_服用藥品，減少藥品的不良反應。藥師在臨床藥學監護過程中，應關注藥物的不良反應對原疾病的影響，如氨茶堿堿性較強，局部刺激作用強，口服可致惡心、嘔吐，所以宜飯后服藥。若與氫氧化鋁同服，或服用其腸溶衣片可減輕其局部刺激作用。服用此類藥品時，藥師要告知患者合理安排飲食。因為氨茶堿治療窗比較窄，在使用時應建議進行血藥濃度監測，確保用藥安全。患者長期應用激素可引起類腎上腺素皮質功能亢進綜合征，在停藥后可自行消退，在藥學監護中應給予降壓藥、降糖藥、胰島素，補充氯化鉀，給予低糖、低鹽、高蛋白飲食等對癥治療。由于COPD患者常有合并用藥的情況，藥師應加強記錄和監管。

3.3 加強患者出院指導 應告知患者規范的用藥劑量和用藥次數，每天定時給藥，保證血藥濃度。吸煙及飲酒會影響某些藥物的代謝，應告知患者戒煙、戒酒，避免藥物濃度發生大的波動達不到治療效果或發生藥物毒副反應。

3.4 合理參加體育鍛煉 患者可以進行合理適度的體育鍛煉，鍛煉時間宜在上午10：00以后及下午15：00～16：00左右氣溫稍高時，運動量不宜過大，持續時間不宜過長，并應注意防寒保暖，避免感染。

［1］中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南〔J〕.中華內科雜志，2007，46（3）：254－261.

［2］周新.慢性阻塞性肺疾病急性加重診療中的若干問題探討〔J〕.中國實用內科雜志，2006，26（19）：1471－1473.

［3］周新.慢性阻塞性肺病急性加重的診斷與藥物治療進展〔J〕.臨床肺科雜志，2007，12（4）：319－320.

［4］趙敏，趙國君，張勇.新碳青霉烯類抗生素比阿培南〔J〕.中國臨床藥理學雜志，2005，21（5）：390－392.

［5］張福海，張策，田燕.慢性阻塞性肺疾病的臨床藥學監護〔J〕.實用藥物與臨床，2008，11（6）：369－370.