早產的診治與護理

朱 燕

江蘇省昆山市第一人民醫院 215300

早產（premature dellvery）是指妊娠滿28周至不足37周間分娩者。早產是妊娠期常見的并發癥之一，是引起新生兒發病和死亡的首位原因，國內早產占分娩數的5%～15%［1］。因此，早產的預測診斷是目前研究的重點，提高早產的預測診斷，有利于及早臨床診治及護理，降低圍產兒死亡率及致殘率。

1 早產的原因

胎膜早破、絨毛膜羊膜炎最常見，30%～40%早產與此有關；下生殖道及泌尿道感染（沙眼衣原體、支原體感染等）、妊娠合并癥與并發癥、子宮過度膨脹及胎盤因素、子宮畸形、宮頸內口松弛、每天吸煙≥10支、酗酒等，都是誘發早產的原因［1］。

2 早產的預測

2.1 傳統方法 目前臨床上往往依據宮頸評分、胎膜是否破裂、宮縮情況以及陰道出血情況來判斷先兆早產，由于這些指標個體差異大、主觀性強而使其準確性大大降低。

2.2 陰道B超檢查宮頸超聲 郭戰坤、楊慧［2］用陰超測定孕婦宮頸長度，其方法簡便，易操作、無創傷，可廣泛使用。時春艷等［3］研究，以宮頸長度≤26mm為界值，預測早產的敏感性為100%，特異性為81%，陽性預測值為55%，陰性預測值為100%。多數研究者采用30mm為界值，如宮頸長度30mm，經過保胎治療基本不會發生早產。

2.3 胎兒纖維連結蛋白（fFN） fFN是一種糖蛋白，由蛻膜分泌，對絨毛和蛻膜起到連接和黏附作用。24～35周之間正常妊娠情況下陰道后穹窿分泌物中不應檢測到fFN。高虹［4］研究聯合胎兒纖維連接蛋白（fFN）和超聲測量宮頸長度預測早產有很好的一致性，預測早產和1周內分娩的敏感度和陽性預測值明顯提高。

2.4 細胞因子 溫燕云［5］研究，分娩過程由一些促炎癥細胞因子介導。在細菌或其他因素影響下，母體與胎兒界面細胞因子間的平衡受到破壞，促炎性因子生成增多并啟動早產分娩機制。

2.5 C反應蛋白（CRP） C反應蛋白是目前公認的感染相關因子。血清C反應蛋白（C－reactive protein，CRP）作為一種炎性因子與妊娠生理和病理關系。林冰等［6］研究證明中期妊娠孕婦血清CRP水平預測早產的最佳診斷值為9.00mg／L，預測早產的敏感度為93.8%、特異度為91.2%、陽性預測值為90.8%、陰性預測值為96.2%。

2.6 胰島素樣生長因子結合蛋白1（IGFBP－1）IGFBP－1主要是由蛻膜細胞、母兒肝臟、卵巢顆粒細胞合成并分泌。因此檢測宮頸分泌物中的IGFBP－1濃度不僅可反映宮頸，還可反映子宮下段生理變化。Balic 等［7］通過測定得出，IGFBP－1＜10mg／L者發生早產率極低，陰性預測值達98.5%。國內董娟［8］研究表明宮頸成熟時IGFBP－1濃度可升高4倍。馮立紅等［9］報道，宮頸分泌物中IGFBP－1預測早產的陽性預測值為83.91%，陰性預測值86.36%。杜娟［10］認為IGFBP－1r的陽性預測值較fFN高，操作簡便，無創作性，不因血或精液的存在出現假陽性，重復性強，準確性高，臨床應用前景廣闊。

2.7 血清松弛肽測定 松弛肽是1926年由Hisaw首次發現的肽激素。人類和高等靈長類動物有3種不同的松弛肽基因，其中之一的松弛肽由黃體產生。近年國外有研究認為，血清松弛肽增高可加速宮頸成熟，導致早產。Vogel等［11］測定2846單胎妊娠患者血清松弛肽，并以妊娠周為自變量作圖分析。董薇等［12］早產者妊娠中晚期血清松弛肽下降速度為每周0.9%，而足月者下降速度為1.9%。認為妊娠中、晚期血清松弛肽升高對預測早產有一定價值。

2.8 IFN－γ誘導 T 細胞 α趨化因子（ITAC）ITAC是ELR基序陰性CXC亞家族趨化因子。Malamitsi－Puchner等［13］測定312例妊娠中期患者羊水中ITAC，發現早產患者該指標濃度明顯升高，臨界點為44pg／ml。以該點預測早產的陽性率為82%，陰性率為85%，故ITAC也可作為預測早產的指標之一。

2.9 孕婦外周血胎兒DNA定量檢測 蔣荔等［4］研究以正常對照組孕婦血漿胎兒DNA量的第90百分位作為預測值，預測早產發生的陽性預測率為82.6%。張怡梅［15］檢測正常晚期孕婦、臨產孕婦及部分病理產科引起早產孕婦周血中胎兒DNA的含量，得出所有孕男胎孕婦標本與同一時期的正常孕婦外周血胎兒DNA比較，有顯著差異。但本研究只限于懷男性胎兒的孕婦，有一定的局限性。

3 早產的診斷

妊娠滿28周至不足37周出現至少10min 1次宮縮，伴宮頸管縮短，可診斷先兆早產［1］。妊娠滿28周至不足37周出現規則宮縮（20min≥4源次，持續≥30s），伴宮頸縮短≥75%，宮頸擴張2cm以上，診斷為早產臨產［1］。

4 治療

4.1 一般治療 臥床休息，以左側臥位最好。

4.2 藥物治療

4.2.1 抑制宮縮藥物：通過循證醫學的原則評價，認為所有的宮縮抑制劑均有不同程度的副作用，不宜長期應用，只能暫時抑制宮縮，以便促胎肺成熟。目前用于臨床的有五大類：（1）β2－腎上腺素能受體激動劑：腎上腺能受體興奮劑，具有抑制子宮收縮，使血管擴張，增加胎盤血流量的作用。其中的代表藥物是硫酸舒喘靈［16］和利托君（安寶）［17］。硫酸舒喘靈因其副作用大，臨床上已很少使用。目前臨床上使用的是安寶，該藥在美國FDA唯一被批準和推薦使用的預防早產藥物，其效果相對穩定，但心血管患者慎用，最嚴重的并發癥是肺水腫。（2）鈣離子拮抗劑：以硫酸鎂最常用，鎂離子直接作用于子宮平滑肌細胞，拮抗鈣離子對子宮收縮活性，能抑制子宮收縮。毒副作用較前者小，硫酸鎂在松弛子宮的同時，有擴張血管、改善腎臟血流、增加尿量、改善胎盤缺氧、提高胎兒存活率、提高孕婦和胎兒血紅蛋白對氧親和力的作用。硫酸鎂一直以來作為國內抑制宮縮的首選藥物廣泛應用于早產的治療，對基層醫院來說更是不可缺少的安胎藥物［18］。（3）鈣通道拮抗劑：常用硝苯地平（心痛定），鈣拮抗劑能選擇性地減少慢通道的Ca內流，因而干擾細胞內Ca濃度影響細胞功能而抑制宮縮。潘雷［19］等研究孕婦可能發生低血壓，胎盤血流減少，胎心率減慢，其有效性和安全性尚不能肯定。（4）前列腺素合成酶抑制劑：前列腺素合成酶抑制劑：如吲哚美辛（消炎痛）通過抑制環氧合酶2，阻斷花生四烯酸轉化為前列腺素E2，從而抑制子宮收縮。馮寶麗［20］研究對母體影響小，而對胎兒影響大，副作用：動脈導管提前關閉導致肺動脈高壓；抑制胎尿形成導致羊水減少。應用指征：其他治療無效，限于34周前短期（1周內）應用。（5）縮宮素受體拮抗劑（阿托西班）：吳遠萍等［21］認為阿托西班與縮宮素競爭受體而抑制宮縮，療效較好且副作用小，因其高效性和特異性是目前認為最有前途的藥物，更廣泛的應用有待進一步評估。

4.2.2 抗生素：感染是早產的重要誘因，孟秀芹［22］研究表明，對于胎膜完整的先兆早產者常規應用抗生素不能降低早產發生率，而早產合并胎膜早破者應常規應用抗生素。

4.3 預防新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS） 趙秀麗等［23］認為產前用糖皮質激素治療，可有效預防早產兒發生NRDS，特別是孕周＜34周有早產危險者需常規應用。

5 護理

5.1 休息指導 發現早產的先兆癥狀，應立即給予休息，必要時可絕對臥床休息，并給予生活方面的指導，避免性生活。

5.2 心理護理 黃晨美［24］認為心理因素既是致病的因素，也是治病的條件。早產產婦情緒非常緊張，心理狀態復雜。做好心理護理，及時解決其精神與心理方面的問題，減輕其心理負擔。使之精神放松，并主動與醫務人員配合，以取得較好的預后。同時要讓孕婦了解早產的原因，并不是她的過錯，同時也要避免為減輕孕婦的負疚感而給予過于樂觀的保證。由于早產是出乎意料的，孕婦多沒有精神和物質的準備，對產程中的孤獨感、無助感尤為敏感，因此，丈夫、家人和護士在其身旁提供支持較足月分娩更顯重要，并能幫助孕婦重建自尊，以良好的心態承擔早產兒母親的角色［25］。

5.3 生活護理 主動了解患者的需要，協助和滿足其需求，為其提供方便、安靜、舒適、通風的休養環境。協助使用便盆排便，并使用床簾遮擋保護隱私。由于陰道出血及用藥后出汗較多，應加強會陰、皮膚等基礎護理，會陰護理2次／d。協助墊好衛生墊，保持床單位的整潔干燥，協助做好個人衛生（如勤換衣褲）等［26］。

5.4 藥物治療護理 根據早產治療藥物的不同而采取相應的護理措施，監測方法，防止發生意外導致不良后果的發生。硫酸鎂：用藥監測：（1）膝反射存在；（2）呼吸＞16次／min；（3）尿量＞25ml。同時備有拮抗劑：10% 葡萄糖酸鈣10ml。安寶：由于靜滴時間較長，可選擇靜脈留置針，固定妥當，便于孕婦活動。用藥初始時持續心電監護4h，每15～30min測心率、血壓1次，觀察宮縮強度、頻率、胎心變化。持續用藥時加強巡視，嚴密觀察用藥后的補液速度與病情變化，觀察補液是否通暢，有無不良反應，防止藥液外滲。同時應觀察其并發癥，如低血壓、低血鉀等［27］。

5.5 飲食指導 為提高免疫力和滿足胎兒生長發育的需要，鼓勵患者多食富含高蛋白、高熱量、高維生素、富含鐵質的食物。少量多餐。在色、香、味中多下功夫，刺激感官增加食欲。并注意口腔護理，保持口腔清潔。飲食中還應增加蔬菜水果等粗纖維食物的攝入，補充足夠的水分，保持大便通暢，避免因用力排便而增加腹壓，引起宮縮或陰道出血。

5.6 監測胎動、胎心及孕婦的生命體征 每隔4～6h觀測胎心1次，教會孕婦自數胎動，并嚴密觀測孕婦的血壓、脈搏、呼吸及自覺癥狀。

5.7 分娩護理 如早產不可避免時，要采取相應的措施，如會陰側切，注射維生素K1等防止早產兒顱內出血，給予保暖等措施，降低早產兒的并發癥。分娩發動是一個復雜的而又是多因素綜合作用的結果。各種復雜因素共同誘發分娩發動。對各種的作用機制及基因調控進行研究，對臨床上有效控制分娩，同時對于真正發生早產的孕婦做好相應的治療和護理，為臨床工作者提供一個操作規范，保障母兒安全意義重大。宮縮抑制劑是治療早產的常規藥物，其應用應根據孕婦狀況、藥物不良反應、療效和孕齡進行選擇。護理工作對早產的孕婦至關重要，做好早產孕婦心理護理、生活護理、藥物治療護理等，可延長妊娠期限，降低圍產兒死亡率及致殘率，提高圍生結局。

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