淺談我國醫院實施臨床路徑管理的優劣勢

王娟娟 楊蘭馥 上海市衛生局衛生監督所 200031

臨床路徑是20世紀80年代美國醫療機構為順應當時醫院內部和外部環境的改變而產生的，它是一種可提高醫療質量、降低醫療費用、提升醫院競爭力的新型單病種管理模式［1］。在美國近60%的醫院使用臨床路徑，病種已不局限于外科手術病種，而是從外科向內科、從急性病向慢性病、從院內向社區醫療服務、從單純臨床管理向醫院各方面管理擴展。近幾年，國內也開始對臨床路徑進行理論探討和應用研究。截至發稿前，衛生部已下發22個專業222個病種臨床路徑，現針對進行臨床路徑管理中的優劣勢以及制定實施過程中產生的問題進行分析討論。

1 臨床路徑管理的優勢

1.1 標準化治療 臨床路徑目前主要以規范合理的住院天數及其相關檢查與治療項目為優勢，能夠最大程度上減少患者住院期間因醫護人員治療程序和方法的不同而導致結果的差異。在采用臨床路徑進行治療的過程中，參與臨床路徑實施的各類人員能熟知其在整個流程中承擔的角色，從而對患者采取標準化的治療。

1.2 費用和成本

1.2.1 住院費用：各大醫療機構均將不同病種的臨床路徑納入應用研究，數據表明，大部分臨床路徑的應用均能降低患者住院天數，減少患者住院費用。北京醫院協會組織23家醫院開展了北京地區按DRGs付費和臨床路徑應用研究，結果表明子宮肌瘤臨床路徑實施后，使平均住院天數縮短1.97d；平均住院費減少1396.7元；腦梗死臨床路徑實施后，住院天數縮短2.77d，平均費用下降11870.84元，患者檢查比例減少，感染率、消化道出血率均明顯下降［2］。武警總醫院對ChiariⅠ畸形合并脊髓空洞癥手術治療的患者進入臨床路徑，傳統方式進行治療的患者作為對照組進行比較，采用臨床路經可降低住院費用，提高醫院社會效果［3］。

1.2.2 成本核算：臨床路徑為病種醫療成本核算提供客觀的依據。醫院按病種成本核算能夠將診療整個過程的成本明確化，減少不必要的醫療行為，控制患者就醫成本［4］。

1.3 醫護人員

1.3.1 醫師參與：臨床路徑的實施要求醫生向患者進行疾病預防教育、健康咨詢等，能使醫生和患者的交流更加全面。增加了醫生接觸患者的時間，改善了醫患關系，充分體現了以患者為中心的人性化的服務理念，對患者的照顧過程更全面［5］。

1.3.2 護士參與：臨床路徑培養護士工作的主動性，護士工作的隨意性減少，患者對治療的依從性提高，廣西醫科大學第一附屬醫院對糖尿病住院患者、甲狀腺瘤切除術及子宮肌瘤全切術患者實施臨床護理路徑和健康教育，效果較好［6］。濟寧醫學院附屬金鄉醫院將臨床路徑與親情護理相結合，應用于甲狀腺瘤切除術患者，縮短了住院天數和術前等待時間［7］。

1.3.3 醫院各部門合作：臨床路徑需要醫院各個部門的參與，其實施促進院內各部門、各專業人員的溝通合作。在進行以臨床路徑為基礎的管理中加強了對病種質量管理的功能。同時由于臨床路徑的實施需要建立在電子病歷的基礎上，通過總結個案差異時，更利于發現在實施臨床路徑中的差錯環節，及時發現住院管理系統的不足，有利于下次改進。

1.4 患者參與

1.4.1 接受健康教育，參與治療：臨床路徑將某一病種患者的治療目標明確化，在實施過程中要求醫生向患者講解有關疾病問題和治療要求，患者清楚每天進行的檢查和治療，知道何時接受何種診療，在了解自己病情的同時也使患者能夠積極的配合醫療工作計劃，能變被動為主動，在醫療的過程中，在一定程度上增進了患者的自護能力［5］。

1.4.2 知情同意（倫理學意義）：臨床路徑的范圍服務模式有利于“為人民健康服務”醫德價值目標的實現，從其診療過程中的各個環節都能體現出“人本主義”的醫學倫理原則，同時對患者進行健康教育的過程，有利于“知情同意”原則的實現，充分尊重了患者的知情權和自主權［4］。

1.5 疾病研究

1.5.1 推進對疾病的認識和診療水平的提高：通過對某一病種臨床路徑進行調研到實施，對提高醫療技術水平有一定的作用。醫師在實施過程中，對臨床路徑中出現的變異進行及時處理，并進行分析和研究，不斷修改和完善臨床路徑，這是不斷提高對疾病的診療水平的過程，對推動醫療事業的發展有很大促進作用［5］。

1.5.2 教學相長：臨床帶教是實習醫師提高臨床經驗，促進理論知識轉變為臨床技能的過程，臨床路徑的實施能讓實習醫師更直觀的了解某一病種的診治全過程，更容易獲取現代診治模式的相關知識。基于臨床路徑的帶教，實習醫師能更客觀了解與掌握疾病的診治處理，縮短實習醫師在病房扮演角色的時間［4］。

2 臨床路徑管理中的劣勢和存在問題

2.1 研究方面 研究深度不足，1996年臨床路徑就以“關鍵路徑”的名稱引入國內，然而至今為止大部分研究是探討對其認識和組織實施的對策，以普及宣傳其概念、理論基礎及組織實施方法為目的，應用及經驗總結涉及面窄、深度不夠，僅限于實施過程的結果分析及經驗總結［7］，對臨床路徑在醫院實施過程中產生的各種問題探討不全面。

2.2 制度方面 臨床路徑是在美國醫療費用急劇上漲，政府醫療系統和國家財政面臨巨大壓力的背景下產生的，是順應美國政府支付政策改變的產物［8］，然而我國的醫療費用高漲的情況和美國不近相同，且各種客觀因素存在著巨大的差別，希望采用引入臨床路徑的方法減輕我國醫療費用高漲的壓力可能會流于形式。再次，與美國相比，中國的衛生資源存在極度不平衡性、醫療服務水平存在極大的差距、醫療保健觀念存在極大的差別、醫療付費方式存在多樣化、人們的醫療需求存在著很大不同［8］。這就使中國引進臨床路徑的目的必然要有所不同，不能照搬，不能單純模仿，但可以引進其理念與方法，與中國的國情相結合。

2.3 制定方面 標準化有難度。

2.3.1 標準化出入徑：臨床路徑標準的制訂一定要符合醫院實際和患者疾病的客觀規律。在疾病診治過程中要嚴格遵守路徑的納入標準和排除標準，對不符合路徑治療的患者不納入，允許部分已經進入路徑而因一個或多個理由終止路徑。為此，制訂臨床路徑及納入、排除標準時，要充分論證和循證，特別是要作大量病例分析，保證路徑的科學性和實用性［4］。

2.3.2 臨床路徑并非行為標準化：臨床路徑不是一種行為標準，它只是一種指導或建議，并不針對某一個醫生或患者，而是為特定病種的通常情況設計開發的，用以建立臨床醫療護理工作的最佳流程。考慮到疾病的復雜性，臨床路徑允許有20%左右的病例偏離路徑的安排［4］。

2.4 實施方面

2.4.1 醫師：臨床路徑是一種有限的個性化治療方案，完善的實施需要長時間的磨合和一定的經費投入，然而隨著衛生部下發多病種的臨床路徑之后，臨床路徑的實施成為醫院的一個常用標準，在此情況下醫務人員往往易循著固定的模式去觀察思考問題，限制了發散性思維，降低了突發事件的處理能力［9］。對于醫師而言，限制了其診療的自主性，干涉其診療活動，醫師會因此積極性不高、從而參與意識不強。且隨著醫療新技術、新方法的不斷出現，臨床路徑如果不隨之不斷更新，會大大限制醫師治療水平的提高。

2.4.2 護士：臨床路徑提供了可供考查的工作流程（以診治措施為主），利于任務的完成，但容易將護士的工作模式化，更注重患者生理意義上的康復，有所違背整體護理以人的健康為中心的服務宗旨。不能由于臨床路徑的工作流程太明確而缺乏對患者交流與溝通，將護理工作僅限于完成臨床路徑中的某一護理步驟。

2.4.3 教學：在臨床帶教過程中臨床路徑一方面給予實習醫師對某一病種的診治更直觀的認知，另一方面臨床路徑可能會影響到臨床試驗以及實習醫師的獨立思考能力和鉆研能力，抑制實習醫師探索和創新。

2.4.4 基層醫療機構：臨床路徑是與循征醫學密切結合的，同時臨床路徑的實施還需要建立在電子病歷的基礎上，循證醫學在我國的普及還遠遠不夠，計算機等輔助條件許多醫院也難以做到。從理論上講，越是基層醫院越需要標準的規范。然而基層醫院受經費的限制，以及缺乏專家經驗，醫院決策層往往不愿嘗試［4］。

2.4.5 醫療糾紛：在出入徑發生偏離的情況下，患者會容易產生疑惑，糾紛易隨而之產生。這就要求在進入臨床路徑時，醫生應加強對患者的宣教，告知患者治療中的不可知因素很多，發生偏離的情況在所難免，治療的最終方案應根據實際病情決定。同時要求醫生在發生偏離病例時必須做好記錄說明，做好自身保護，同時也利于臨床管理委員會評價和改進路徑［4］。

2.5 其他 在制定實施臨床路徑的過程中還存在著一系列例如實施臨床路徑所消耗的時間、費用等成本核算問題，臨床路徑法律地位和效力尚未明確等問題需要研究以及解決。臨床路徑是一個非常好的管理理念與工作方法，如能將之與中國國情相結合，將其精髓用于我國醫院管理，建立適合中國醫療體制改革的臨床路徑管理模式，必能促進中國衛生事業的發展。臨床路徑管理在我國正剛剛起步，與此同時，如何將臨床路徑管理為衛生行政部門所用，對醫療執業行為的質量開展監管是一個值得探索的課題，衛生監督管理模式如何順應臨床路徑管理的發展更是其重點難點。

［1］ 黃葭燕，陳潔，陳英耀.臨床路徑的研究現況及特點〔J〕.中國衛生質量管理，2006，13（5）：1－3.

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［3］ 李明，王發強，劉勇，等.單病種臨床路徑與DRGs成本控制績效研究與實踐〔J〕.衛生經濟研究，2007，（6）：15－16.

［4］ 荊雪，高普均.21世紀臨床新管理模式－－臨床路徑〔J〕.當代醫學，2006，（11）：15－17.

［5］ 凌雪梅，程永忠，王業釗，等.臨床路徑實施中的醫藥合作〔J〕.現代預防醫學，2007，34（18）：3578－3579.

［6］ 黃秋紅，戴霞，包小娟，等.應用臨床路徑開展住院糖尿病患者健康教育〔J〕.實用護理雜志，2003，19：640－641.

［7］ 尚慶娟，甘秀妮，駱文龍.臨床路徑的應用現狀與前景〔J〕.重慶醫學，2007，36（12）：1143－1144.

［8］ 李現紅，何國平.引進先進管理理念正確認識臨床路徑〔J〕.現代護理，2007，13（19）：1828－1829.

［9］ 王先廣，朱虎，趙光.對醫院實施臨床路徑質量管理的現狀思考〔J〕.醫學與社會，2006，19（10）：59－61.