體格檢查技能考核常見錯誤

柳 波 平涼醫學高等專科學校，甘肅省平涼市 744000

在醫學課程的學習中，診斷學是一門非常重要的學科，而體格檢查技能操作，則是醫學生以后走向臨床實習必須具備的一項基本技能。

1 診斷學體格檢查在臨床的作用與地位

體格檢查是醫生運用自己的感官或借助于傳統的輔助工具（聽診器、叩診錘、血壓計、體溫計），對患者進行細致的觀察與系統的檢查，找出機體的正常或異常征象的臨床檢查方法。這種方法是有關疾病診斷的基本操作方法，是臨床醫學專業學生都必須牢固掌握的基本技能。體格檢查的操作具有很強的技藝性，一個訓練有素的醫生，在進行體格檢查時，動作協調、操作規范，既不使病人感到不適，又能迅速捕捉到病人身上存在的一些陽性體征。作為臨床醫學專業的醫學生，掌握基本的體格檢查是尤其重要的，也是診治病人必須具備的一項基本技能，并且在執業（助理）醫師考試中，實踐技能操作也是必考內容之一，因此，掌握體格檢查就顯得更加重要了。

2 診斷學體格檢查技能考核產生的背景

國家執業醫師考試的進行，對推動醫學教育改革、臨床見習和畢業實習起到了導向作用，為了讓學生全面熟練的掌握診斷學基本技能，診斷學教學要與時俱進，轉變觀念，如何提高醫學生的體檢操作水平，如何培養學生動手能力，同時強化理論知識和實踐的聯系，使學生的整體素質提高，以利于學生臨床實習和今后的醫療工作。為有效評估實踐教學水平，診斷學技能考核勢在必行，再加我省教育廳對我校首屆大專畢業生的教育教學質量的合格評估，我診斷學教研室的老師充分認識到實踐技能操作的重要性，由此，診斷學教研室一直專心致力于教學研究及改革，以國家執業助理醫師技能考試大綱的要求為指揮棒，以診斷學教學目的要求為指導，結合高職高專醫學生培養的目標，以培養基層技能、應用型人才為思路，以夠用、實用為度，自主編排診斷學物理診斷技能考試大綱，制定出考試模塊和標準答案，對我校臨床醫學專業三年制大專03級～08級的全部同學進行技能考核。

3 診斷學技能考試的時間安排及考試辦法

診斷學體格檢查技能考試在我校分2次進行，第1次是在診斷學課程結束后，第2次是在畢業前，2次考試內容不相同。課程結束后的考試重在考核規范的體檢手法，畢業前考試同時增加臨床實際病例的分析及考核，2次考試前均發放考試大綱，并說明考試要求。考試題分為必答和選答，每位同學考必答題4道，選答題1道，考試成績計入課程考試成績中。考試不及格者則要參加再次補考，使學生充分認識到技能考試的重要性。

4 診斷學物理診斷技能考試模塊及常見錯誤

4.1 考試模塊 以國家執業助理醫師技能考試大綱的要求為依據，制定考試模塊，具體包括：

4.1.1 必答題4道：即血壓測量、肺臟間接叩診、心界叩診、肝臟觸診。

4.1.2 選答題15道：（1）瞳孔對光反射；（2）頸部淋巴結、腋窩淺表淋巴結觸診；（3）鎖骨上淋巴結、腹股溝淋巴結、滑車上淋巴結觸診檢查；（4）甲狀腺側葉觸診、氣管觸診；（5）胸部視診；（6）胸（肺）部觸診；（7）心臟視診和心臟觸診；（8）心臟瓣膜聽診；（9）腹部視診；（10）腹部觸診；（11）脾臟、膽囊觸診；（12）腹部叩診（胃泡鼓音區叩診、移動性濁音叩診、腎區叩擊痛）；（13）神經反射檢查——深反射檢查（肱二頭肌、肱三頭肌、膝反射等），淺反射檢查（腹壁、角膜、跖反射等）；（14）腦膜刺激征（頸強直、Kernig征、Brudzinski征）檢查；（15）病理反射（Babinski征、Oppenheim征、Gordon征等）檢查。

4.2 常見問題 首先，筆者對我校臨床醫學03～05級同學必考的血壓測量、肺部間接叩診、心臟的間接叩診、肝臟觸診四大模塊和同學隨機抽考率達60%以上的考核項目包括腋窩及鎖骨上窩淋巴結觸診、甲狀腺側葉觸診、膽囊觸痛、腎區叩擊痛、腦膜刺激征等項目完全正確率和常見錯誤情況進行了統計，發現：（1）血壓測量：53%學生在打氣過程中不進行聽診；14%學生開始測量血壓時不注意觀察血壓計是否調整為零；部分同學拿到血壓計不看水銀汞柱是否打開就打氣，結果始終水銀汞柱打不上去，致使血壓計袖帶弄壞；還有同學一直打氣但始終打不上去，原因是打氣時皮球旋鈕未關閉或未旋緊，打氣時都能聽到放氣的聲音，但是學生本人卻視而不見；打血壓時部分同學將水銀汞柱打到160～180mm Hg（1mm Hg＝0.133kPa）左右即開始放氣，未規范操作；也有學生使用完血壓計不知道及時關閉水銀汞柱，或者不按要求關閉水銀汞柱。（2）腋窩及鎖骨上窩淋巴結觸診：不進行左手觸右側，右手觸左側36%；有捏抓淋巴結17%；不按正確的順序觸診。（3）甲狀腺側葉觸診：不囑患者進行吞咽動作41%；手法不規范12%；部分同學找不到甲狀腺的觸診位置。（4）肺部叩診：只進行前胸忘記叩側背部24%；不進行對比叩診19%；理論知識及解剖知識掌握不扎實，在做肺下界叩診時不知道從哪兒開始叩診；在深吸氣或深呼氣后從平靜呼吸處叩診不知道向上叩還是向下叩；叩診時扣在肋骨上；叩診力度不夠，每兩次叩診時中間間隔時間過長，不能準確辨別叩診音變化。（5）心臟叩診：13%學生叩診手法不規范，不注意正確的叩診手法，這與學生平時練習叩診手法不規范有關系；10%學生叩診心臟順序混亂；叩診時站在患者左邊叩診；叩出心界不標記；不會心界測量方法。（6）心臟瓣膜聽診：不按正確的聽診順序，聽診順序混亂；二尖瓣聽診區學生不能正確找到聽診部位；主動脈瓣聽診區和肺動脈瓣聽診區混淆；部分同學不能辨別出第一心音和第二心音。（7）肝臟觸診：觸診時不能讓患者配合做腹式呼吸35%；不注意從臍下觸診16%；觸診時手下施壓力量較小，看似淺部觸診，不能達到肝臟觸診效果。（8）膽囊觸痛：用右手觸診者占23%；觸診過程中不觀察患者呼吸，問患者是否疼痛占21%；部分學生不清楚用大拇指觸診還是食指中指觸診。（9）腎區叩擊痛：只叩診不問患者有無痛感55%；只叩一側腎區14%；找不到腎區叩診部位。（10）腦膜刺激征：只檢查一側肢體35%；檢查項目混亂11%；不知道檢查名稱，和病理反射名稱混淆。

此后，筆者根據統計結果發現，在整個技能考試過程中發生錯誤高和較高的問題是看似簡單的問題，如血壓的測量、腎區叩擊痛等，錯誤大部分發生于操作細節；再結合考試過程對同學的問卷調查發現，導致錯誤發生的原因并不是技能操作手法過難，而是大部分同學認為相關技能太過簡單而沒有得以重視，操作過程中不細心，缺乏觀察力，理論知識和實踐操作脫節。據此我們做出了診斷學技能教學的改革，注意從同學思想教育、教師技能教學能力培養、考前強化訓練等方面加強教學改革，在此后進行的06、07、08級體檢技能考核中，相關項目的正確率逐漸提高，其中血壓測量完全正確率最高達91%，其他考核項目錯誤率明顯下降。

5 小結

診斷學是連接基礎醫學和臨床醫學的一門橋梁學科，在醫學課程的學習中，診斷學是一門非常重要的學科，而體格檢查技能操作，則是醫學生以后走向臨床實習必須具備的一項基本技能。在現今重醫學儀器檢查的醫療環境中，掌握基本的體格檢查尤其顯得重要。多年的教學，使教授診斷學的老師深深感受到診斷學教學需要重視各個教學環節，需要我們：（1）抓好診斷學基本知識和基本技能的規范化教學，建立臨床技能訓練實驗室，使學生有充分練習手法的機會，掌握體格檢查的要領和基本手法。（2）搞好臨床課程的床旁示范性教學，使學生學到的理論能夠在患者身上得到印證，達到加深印象和強化技能的作用。（3）加強臨床實習的管理，保證學生集中精力、保質保量地完成實習任務。（4）開展多種教學活動增加學生臨床實踐的機會，如利用假期組織學生到社區、敬老院進行健康檢查，既奉獻愛心又提高了臨床技能。（5）根據不同學習內容反復多次練習，進行技能考核。同時，診斷學技能考試要注重“考矯結合”。考試是檢驗學習效果的重要途徑，但是，在我們對同學進行技能考核的過程中，不能僅僅把它作為評判學習效果的方法，而更應注重考試過程中對考核同學的再指導，做到現場矯正錯誤，讓同學明白自己操作錯誤的原因，掌握正確的操作手法，這樣做雖然費時費力，但是同學再次考核相應內容時，操作錯誤率幾乎等于零，而單純的以計分為技能考核目的的技能考核，遠遠達不到“考矯結合”的效果。