Liss鋼板內固定在膝周粉碎骨折中的應用

羅 宇 譚家昌 廣西貴港市中西醫結合骨科醫院 537100

膝周骨折（包括脛骨近端骨折、平臺骨折、股骨髁骨折、髁上骨折）是骨科常見的骨折類型，屬高能量損傷，治療比較困難。傳統的切開復位單或雙鋼板內固定、外固定支架固定存在較多的并發癥，特別是粉碎性股骨髁、脛骨平臺骨折，術后常出現關節僵硬、骨折畸形愈合、骨不愈合、皮膚壞死及感染等并發癥。筆者應用鎖定鋼板微創內固定系統（Less invasive sta－bilization system，簡稱Liss）技術治療膝周粉碎性骨折23例，與傳統的治療方法相比，效果顯著。但治療仍是臨床工作中的一個難題，也常常容易導致各種并發癥的發生。

1 一般資料

選取本院2007年6月－2010年12月收治的23例采用Liss鋼板治療的膝周粉碎骨折患者，其中男13例，女10例；左側10例，右側13例，脛骨近端骨折6例，平臺骨折8例，股骨髁骨折5例，髁上骨折4例，年齡20～45歲，平均年齡33.5歲。致傷原因：交通傷11例，高處墜跌傷12例。股骨遠端粉碎性骨折6例，股骨髁間粉碎骨折4例，脛骨平臺粉碎骨折7例，脛骨近端粉碎性骨折6例。所有的患者均行標準的股骨、脛骨正側位X片和膝關節螺旋CT三維重建檢查。股骨遠端根據AO分型，7例為C型，3例為B型，脛骨近端按Schatzker分型；2例Ⅱ型，1例Ⅲ型，4例Ⅳ型，2例Ⅴ型，4例Ⅵ型。8例患者入院時已出現嚴重的肢體腫脹和張力性水皰，先行骨牽引治療，開放性骨折病例先行傷口清創縫合，待腫脹明顯減輕、皮紋出現后擇期手術；傷后至內固定手術時間為5～13d。

2 手術方法

患者采用腰聯合麻醉或全麻，平仰臥位，患肢屈髖25°～35°、屈膝30°～45°，行骨折部位閉合復位或切開復位，必要時可附加內側小切口便于復位關節內骨折，復位按先關節內后關節外，先復雜后簡單的原則進行，注意恢復和保持關節面的解剖結構以及軸線關系，非關節內骨折不必強求粉碎骨折塊的解剖復位，糾正肢體成角、旋轉和短縮畸形。復位滿意后，以克氏針臨時固定關節面骨折，對于骨質缺區域可予以取髂骨植骨或異體骨填塞。合適長度的Liss鋼板安裝于插入導向手柄，順切口經肌肉下緊貼骨面置入，鋼板經骨膜外橫跨骨折端，位于股骨外側間隙或脛骨外側間室，鋼板靠近股骨或脛骨表面，不強求完全貼附，術中結合C型臂X線機透視，確定鋼板近端或遠端位于股骨或脛骨中央，證實骨折復位及鋼板置放位置滿意，以2枚克氏針通過鋼板兩端固定孔臨時固定起前后限位作用，以體外Liss鋼板專用定位器瞄準進行螺釘固定。一般骨折近膝端擰入4枚鎖定螺釘，遠膝端在導向器的引領下擰入3～4枚半皮質鎖定螺釘可達到有效固定。術后處理：術后患肢一般無需外固定，如關節內骨折粉碎嚴重或骨缺損較多，固定欠牢靠，可予以支具或石膏外固定3～4周，均放置負壓引流，1d后自主活動趾踝髖關節，1～2d后拔除切口負壓引流，3d作股四頭肌和小腿肌群舒縮功能鍛煉，固定確切無外固定者3～5d即用CPM機進行膝關節的功能鍛煉，根據患者耐受程度從20°～30°開始，逐漸加大屈曲角度。6～8周開始扶拐作患肢部分負重練習，一般8～10周攝X線片見骨痂生長后開始逐漸進行患肢負重活動。6～8周根據愈合情況開始扶拐患肢部分負重練習，根據X線檢查漸至完全負重，每3個月攝片復查1次，了解骨折愈合情況。

3 結果

全部病例均得到隨訪，時間8～18個月，平均12個月。X線片復查顯示：大部分病例4個月時均有明顯骨痂形成，6個月時骨折線模糊，7個月時骨折線消失、已骨性愈合，1年內無明顯骨不連病例，骨折全部愈合，骨折愈合時間平均7.5個月。術后膝關節功能評定標準根據Merchan等評定標準評定，優：膝關節伸15°、屈130°，無疼痛、殘疾；良：膝關節伸30°、屈120°，輕微疼痛、殘疾；可：膝關節伸40°、屈90°～119°，活動時疼痛，中等殘疾；差：膝關節伸40°、屈小于90°，疼痛反復不定，嚴重殘疾［1］。優17例，良4例，可2例，無差病例，優良率為91.3%。所有病例切口1期愈合，無深靜脈血栓形成，無神經、血管損傷，均無感染及內固定失敗：內固定松動、斷釘及拔釘，骨痂生長滿意，骨折端對位及力線佳，沒有骨折復位丟失，關節面臺階沒有超過2mm，無畸形愈合等并發癥，患肢外觀及膝關節能恢復滿意。

4 討論

4.1 膝周骨折的特點 膝周骨折為高能量暴力傷，多是由直接或者間接暴力造成的，周圍軟組織損傷嚴重，骨折靠近甚至直接波及關節面，易出現皮膚壞死，骨折畸形愈合、創傷性關節炎及關節強直等并發癥，嚴重影響膝關節功能恢復。此類骨折治療的關鍵在于盡可能保護軟組織血運的條件下恢復膝關節面的平整，糾正膝外或內翻畸形，減少創傷性關節炎的發生，術后盡早活動關節，預防和減少粘連發生［2］。長期制動的保守治療已極少應用，傳統的該類骨折治療常采用大切口切開復位單鋼板或雙鋼板內固定，需廣泛暴露與剝離骨膜，創面大、出血多、粘連嚴重，易導致皮膚壞死、感染以及骨不連的發生，術后關節僵硬、創傷性關節炎發生率高。外固定架固定骨折雖然有利于減少血運損傷可以提供較為穩定的固定，但關節面復位不理想，且治療時間長、術后關節僵硬；針道感染、松動以致固定失敗。

4.2 Liss鋼板的特點 （1）Liss鋼板汲取了生物接骨板、外固定支架的優點，具有框架結構，對關節面的支撐及整體穩定有可靠的內固定，螺釘與接骨板之間鎖定具有角穩定性，復位角度不會丟失，骨折固定維持率高，鋼板與骨面不接觸，減少鋼板對骨折部位血供的干擾等，從而使骨折不愈合發生率大大降低。（2）它是一種治療長骨干骺端骨折內植物及相關器械的新型微創內固定系統，其植入物由接骨板裝置和鎖定螺絲釘一起組成，具有良好的固定穩定性。Liss應用接骨板的螺釘鎖定后遏制了螺釘的滑移退出，形成了一個牢固的固定支架整體，特別對于干骺端的粉碎性骨折［3］。（3）作用于接骨板上的應力被分散到每個螺釘，不易出現鋼板或螺釘的松動斷裂。（4）Liss鋼板配有精確的安裝模具，鋼板與骨的解剖輪廓一致，手術中無需預彎、塑形，不僅鋼板可在遠離骨折的創口內于肌肉之下插入，超過骨折處，且每個鎖定螺絲都是通過模具的螺釘孔軸心定位經皮擰入，減少手術創傷，減少骨折端的血液供應破壞，減少術后感染，為骨折愈合提供了保證；（5）手術創傷小。其切口較小，屬于微創手術，經皮從切口經下肢長骨外側與肌肉間隙插入放置，Liss接骨板的每個鎖定螺絲可借助瞄準器經皮擰入，體現了微創外科技術的原則。（6）靠近股骨外髁、脛骨平臺部位有密集的螺釘固定孔，旋入的螺釘處于不同角度，且不會穿過髁間溝或關節面，對松質骨起到很好的支撐作用，能耐受術后早期的CPM鍛煉，術后出現關節僵硬的可能性大大降低。

4.3 手術體會 （1）術前需對骨折進行了詳細的影像學檢查，包括CT以及三維結構重建，仔細研究骨折X線片，了解骨折的類型以及特點，利于術中骨折復位。（2）必須先使骨折達到良好的對位對線 （恢復肢體的長度、力線、旋轉），并C臂透視復位滿意之后才能經肌肉下隧道安裝Liss；關節內骨折應首先復位關節面，并使用克氏針、拉力螺釘等方法暫時固定，避免過度追求小切口影響關節面的復位，應適當延長切口或采用傳統手術方式先復位關節面，必要時需行自體或同種異體骨移植，以支撐塌陷的平臺，不能過分地強調微創而忽視了植骨的重要性。（3）手術復位不必強求達到解剖復位，若骨折粉碎嚴重，只需確保主要的骨折塊長度，旋轉和軸線得到恢復即可，并且術前應對鋼板的長度作充分的估算，必須保證骨折遠近端有3～4枚以上螺釘進行固定；置入鋼板后，應行術中正側位透視，確保鋼板在股骨干外側皮質的中央，否則螺釘方向會偏向股骨干的前方或后方，不能提供足夠的抓持力，不能對抗扭轉及軸向負荷應力，容易發生拔釘、斷釘甚至鋼板斷裂等并發癥。（4）術中應注意“長接骨板、少螺釘”的原則［4］，盡量使用長鋼板少螺釘技術，即Liss鋼板要相對長些，以增加力學上的平衡，螺釘不要填滿鋼板的每一個孔，因為這樣會削弱骨的抗扭曲強度。

綜上所述，Liss鋼板具有設計獨特，創傷小、并發癥少、最大限度地保護骨斷端及其周圍的血供，具有固定可靠、術后恢復快、骨愈合率高等優點，能為早期功能鍛煉、恢復滿意的膝關節功能提供保證，是治療膝周粉碎骨折的有效的內固定方法，值得值得在有條件的單位推廣使用。

［1］ 周方，張志山，田云.微創內固定系統治療復雜股骨轉子部骨折的初步報告〔J〕.中華創傷骨科雜志，2006，8（12）：1113－1117.

［2］ 陸裕樸，胥少汀，葛寶豐，等.實用骨科學〔M〕.北京：人民軍醫出版社，1990：686.

［3］ Stannard JP，Wilson TC，Volgas DA，et al.Fracture stabiliza－tion of proximal tibial fractureswith the proximal tibial LISS：early experience in Birmingham，Alabama（USA）〔J〕.Injury，2003，34（Suppl1）：A36－42.

［4］ Sommer C，Babst R，Muler M，et al.Locking compression plate loosening and plate breakage：a report of four cases〔J〕.J Orthop Trauma，2004，18（8）：571－577.