對臨床腫瘤學教學的幾點看法

張?zhí)m勝 陳冬波 徐州醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院腫瘤內科,江蘇省徐州市 221006

目前,隨著環(huán)境的日益惡化,人們的生活壓力增大,生活節(jié)奏變快,惡性腫瘤的發(fā)病率也在不斷增加,已經成為居民死亡原因的重要因素。雖然臨床上越來越重視對惡性腫瘤的治療和研究,但是在大部分醫(yī)學院校,卻尚未成立專門的腫瘤學專業(yè)。有關的腫瘤知識散布于各學科內容中,缺乏系統性和全面性,為了適應醫(yī)學課程的發(fā)展需要,培養(yǎng)學生對該疾病的整體認識,順利的發(fā)展成為一名合格的腫瘤專業(yè)醫(yī)生,筆者認為,腫瘤學的教學過程中,除了對學生進行傳統的基礎知識,相關學科知識的學習外,也應適應新形勢的需要,針對學生的不同層次,教學的不同需求,有所側重,力求重點突出,易于理解,適用實際,學以致用。在此,筆者就臨床腫瘤學專業(yè)的教學內容及方法提出幾點看法,與大家共同探討。

1 強調腫瘤治療的規(guī)范化和個體化

腫瘤性疾病的規(guī)范化治療是建立在綜合治療基礎上針對某種腫瘤的最佳治療方法,并考慮到每個患者的不同情況,即要體現規(guī)范,又要反應“因人而異,以人為本”的治療理念,它是各科室之間相互合作,綜合考慮而擬定的,這也是目前國際上積極提倡的治療理念。由于中國現有的醫(yī)療體制,致使各科醫(yī)生多從自身專業(yè)出發(fā)診治病人,過于強調本科治療手段的重要性,忽略了其他治療手段的合理使用,致使患者的治療出現盲目性,從而導致治療失敗。這些問題勢必影響學生對腫瘤治療的整體觀念,故應在臨床教學中予以強調。21世紀的腫瘤治療正朝著規(guī)范化、個體化的循證醫(yī)學方向迅猛前進。遵循循證醫(yī)學的要求為患者制定出規(guī)范化、個體化的治療方案。通過對以上知識的介紹,可以使學生明確目前針對腫瘤治療既有規(guī)范化原則,又有個體化方法。

2 引入循證醫(yī)學觀念

循證醫(yī)學(Evidence Based Medicine,EBM)是遵循科學證據的臨床醫(yī)學。它是指臨床醫(yī)生對患者的診斷與治療都應有科學依據,而這些依據也應該是當前的、最佳的證據[1]。循證醫(yī)學不同于傳統醫(yī)學,傳統醫(yī)學是以經驗醫(yī)學為主,即根據非實驗性的臨床經驗、臨床資料和對疾病基礎知識的理解來診治病人。循證醫(yī)學并非要取代臨床技能、臨床經驗、臨床資料和醫(yī)學專業(yè)知識,它只是強調任何醫(yī)療決策應建立在最佳科學研究證據基礎上。現在的腫瘤教學多采用傳統的教學模式,依教學大綱的要求,按照教材的順序和內容,以課堂教學為主,臨床見習為輔進行教學。學生對所學的內容難以充分理解,也很難發(fā)現或提出問題。所以,應該加強對學生循證醫(yī)學概念的灌輸,才能有助于學生及時更新自己的知識,提高醫(yī)療質量,還有有助于緩解醫(yī)患矛盾,規(guī)避醫(yī)療風險。經驗醫(yī)學模式向循證醫(yī)學模式轉變是臨床醫(yī)學發(fā)展的歷史必然,因此,把循證醫(yī)學應用于腫瘤學教學中,使學生在掌握基礎知識和基本技能的基礎上,學會創(chuàng)新,并在醫(yī)療實踐中尋求最佳醫(yī)學科學證據,才能使學生發(fā)展成為一名真正意義上的優(yōu)秀醫(yī)生。

3 強調腫瘤綜合治療的重要性

惡性腫瘤并不是一個單獨的疾病,而是全身性病變的局部表現,播散和轉移的可能隨時存在,單用某一種治療方法最終可能導致治療失敗,目前總體的治療方法包括外科手術治、放療、化學藥物治療、放射治療、生物靶向治療,另外還有中醫(yī)中藥治療。70%～80%的腫瘤患者就診時已是中晚期,單靠一種治療手段難以治愈腫瘤。然而長時間以來,由于缺乏腫瘤學知識的系統性教學,有關綜合治療的內容往往講述得較簡單,更沒有對綜合治療的優(yōu)點進行詳細的闡述 。而目前世界治療腫瘤已進入綜合治療的年代,綜合治療的應用,使得腫瘤的治愈率得以明顯提高,但是腫瘤的綜合治療不是指一種治療方法與另一種治療方法的簡單相加,而是“根據病人的機體狀況、腫瘤類型、侵犯范圍(分期)和發(fā)展趨向,合理地、有計劃地綜合應用現有的治療手段,以期較大幅度地提高腫瘤治愈率和改善患者的生活質量[2]”,充分體現了“目的明確、手段合理、安排有序、因人而異”的原則。但該部分內容在以往的教學中往往講述得較簡單。現在則要求教師就其理論基礎、基本原則以及各具體腫瘤的綜合治療分別予以闡述,讓同學們充分認識到腫瘤綜合治療的重要性。

4 強調病理診斷的重要性

腫瘤病威脅著患者的生命,預后一般較差,一旦確定診斷,將給患者及其家庭帶來很大的心理壓力和經濟負擔。因此,疾病的診斷是很慎重的,本著對患者負責的態(tài)度,盡最大可能獲得I級診斷,即病理診斷。這是腫瘤診斷的金標準,也是腫瘤治療的依據。可以手術的患者通過手術切除腫瘤得到病理診斷,但如果患者是惡性腫瘤晚期,無手術適應證或者因為某些原因無法手術,也不要因此降低對診斷的級別要求,滿足于Ⅱ級診斷,即影像學診斷。應盡可能通過細針穿刺或腫瘤活檢得到細胞學或者組織病理學診斷,便于判斷預后和腫瘤治療的準確、合理,杜絕誤診和誤治,延長生命,提高腫瘤治愈率。目前醫(yī)患矛盾不斷增多,醫(yī)生與患者及其家人之間的互不信任等社會問題也要求醫(yī)生在治療患者之前得到病理診斷。在教學中要向學生強調病理診斷的重要性。

5 強調腫瘤患者心理治療的重要性

腫瘤患者一旦得知患癌癥,常表現為恐懼、拒不承認、拒絕治療、孤獨沮喪等不良情緒,甚至輕生。有研究表明具有負性情緒的人們罹患腫瘤的概率比對照組要高,另外,腫瘤的死亡率和抑郁情緒有密切的聯系,高抑郁者死于腫瘤者是其他人的2倍,說明抑郁情緒可導致或加速腫瘤的發(fā)展[3]。還有研究證明,心理行為干預能改善腫瘤患者的免疫功能,如增強腫瘤患者NK細胞活性、提高IL-2、血清IgG和IgM水平,由此可見,心理因素對腫瘤的發(fā)展和預后起著重要的作用。因此作為一名腫瘤專業(yè)的醫(yī)生,不但要有精湛的業(yè)務,還要熟悉心理學的知識,應用心理干預幫助患者正視現實,消除顧慮及其他有害的心理因素,鼓勵他們振作精神,增強心理承受能力。醫(yī)學心理學研究表明,心理治療是以良好醫(yī)患關系為橋梁,應用各種心理學的技術,包括通過醫(yī)護人員的語言、表情、行為或通過某些儀器及一定的訓練程序,給患者心理上的緩沖機會以避免出現過于強烈的心理刺激,調動患者體內的代償功能,增強患者的抗病能力,達到改善或消除病理狀態(tài)以及由此而產生的各種身心癥狀,重新建立機體與環(huán)境之間的平衡。讓患者在知道患癌癥的同時,建立起治愈疾病的希望和信心,充分調動患者的積極因素,主動配合治療。

6 提高腫瘤學專業(yè)醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力

由于客觀存在的醫(yī)患間信息的不對稱,交流溝通的不充分,使得醫(yī)患關系日趨緊張,醫(yī)患矛盾日益突出,醫(yī)患糾紛逐年上升。醫(yī)患關系不協調的本質是信任危機,而信任危機的產生根源就在于缺乏交流和溝通。因此,如何構建和諧的醫(yī)患關系,也是當前醫(yī)學院學生迫切需要面對和學習的問題。目前實習醫(yī)生醫(yī)患溝通能力缺乏的現狀令人擔憂。隨著社會發(fā)展,患者的法律意識增強,他們日益重視自己的就醫(yī)權利。很多醫(yī)學生在校期間只重視專業(yè)知識學習,對社會及一般的人情風俗缺乏了解,對醫(yī)患關系認識不深,法律意識和風險意識不強,在醫(yī)患溝通技巧上缺乏應對策略,與患者交往中普遍存在著自信心不足、緊張、焦慮等心理狀態(tài)。因此,建立信心,學習必要的溝通技巧,也是迫在眉睫的事情。2500多年以前醫(yī)學之父希波克拉底曾經說過:“醫(yī)生有三大法寶,語言、藥物和手術刀。醫(yī)生的語言就像醫(yī)生的刀子一樣,可以救人也可以傷人,正面的語言和負面的語言有著不同的驚人效果”。因此,應加強學生對掌握了解性談話、啟發(fā)性談話、激勵性談話、解疑性談話、預防性談話、批評性談話、求性談話、慰問性談話等技巧的關注。不僅要善于和患者交談,了解患者,也要注意誠懇慎言,保守醫(yī)療秘密,這在腫瘤學醫(yī)學生中顯得尤為重要。當醫(yī)務人員和患者接觸時,要舉止莊重,不可輕狂說話,要注意語言信息的效果,不因說話不慎而刺激患者,從而加重病情或者產生醫(yī)源性疾病乃至危及生命。保守醫(yī)療秘密是指醫(yī)護人員為了維護患者的健康利益,對有關疾病及其治療情況和患者的隱私等要進行保密,這樣,才能取得患者及家屬的信任,取得治療上的主動配合,共同完成治療任務。總之,加強醫(yī)學生,特別是腫瘤學專業(yè)學生溝通能力的培養(yǎng)是十分必要的。

綜上所述,在腫瘤學教學中,只有充分考慮到腫瘤學科的特點,才能培養(yǎng)出具有系統腫瘤學理論知識、能制訂科學診治方案的合格腫瘤學科醫(yī)學人才,造福于廣大腫瘤患者。

[1] 陶軍,楊天德,劉禹蓮.循證醫(yī)學與臨床教育模式的改革〔J〕.中華醫(yī)院管理雜志,2004,20(9):549-551.

[2] 李啟明,陳正堂,胡義德,等.腫瘤學繼續(xù)醫(yī)學教育內容體系的思考〔J〕.重慶醫(yī)學,2007,36(21):2242-2243.

[3] 張曼華.腫瘤患者心理干預研究的現狀〔J〕.中國行為醫(yī)學科學,2005,14(6):487-489.