信息化條件下醫院醫療糾紛防范機制的建立

易 凡 支凱林 張洪進 彭 巍 顏永周 孫寅耀 解放軍第92醫院醫務處,福建省南平市 353000

隨著醫療質量管理的不斷深入,以終末醫療質量管理為手段,靠病案檢查評價醫療質量的方法已落后于時代。目前醫療質量管理逐步從查病歷的終末質量管理,轉到普遍建立抓環節質量管理,并發展到醫療質量的全程管理[1]。由于質量管理人員的能力及精力有限,單靠質控科履行質量檢查覆蓋面有限,導致在醫療質量管理和監控工作中存在著監控不全、不連續、管理不嚴格、不規范等問題;縱然是富有責任心的醫護人員,有時也會由于這樣那樣的原因使一些醫療行為執行得不夠規范,這就隱藏著引發醫療糾紛的可能。針對這一情況,我院在“軍衛一號”的基礎上,將醫療環節缺陷防范的管理理念貫穿于其中,建立了包括醫療規章制度落實情況監控系統、診治環節質量監控系統、診療方案支持系統、患者知情同意權履行監督系統的醫療環節質量監督管理系統,以加強對醫療質量的管理和醫療事故的防范[2,3]。使醫療質量管理部門能利用監控系統對醫務人員的醫療流程實施實時監控,及時糾正醫療缺陷,制止不規范的醫療行為,達到防止醫療事故、減少醫療糾紛的目的。

1 醫療規章制度落實情況監控系統

1.1 三級查房制度落實情況監控系統 患者入院5d,如果仍無主任查房的記錄,或病程記錄間隔6d以上無主任查房記錄,計算機將自動提示“請主任抓緊查房”。同樣,患者入院第2天或間隔2d無主治醫生查房記錄,計算機也將自動提示。任何提示框的關閉,操作者將承擔與之相應的責任,計算機將自動反饋到質控辦,由質控辦負責督查。

1.2 手術分級制度落實情況監控系統 借鑒醫院三級檢診等核心制度中的相關內容,將手術分級管理融入到技術準入系統管理中。在手術預約系統中加入部分程序,確定各級醫師的手術范圍,使各級醫師只能在本專業、本技術級別范圍內申請并完成手術。如需完成超范圍手術,則系統將自動進行提示,同時轉入上級醫師批準完成。這一手段解決了因醫生資質或技術不具備條件而影響治療效果,造成醫療事故等問題。術后醫囑下達時,自動彈出術后登記系統,完成相關內容后,方可進行。

1.3 會診管理制度落實情況監控系統 科室之間會診,接受科室計算機屏幕上出現請求會診科室的會診通知,接受者確認后立刻通知會診醫師,會診醫師會診后書寫會診記錄,計算機自動記錄從發出會診通知到接到通知以及會診完成時間。如果這一過程超越了急診及一般會診規定的時限,計算機將自動反饋到質控辦,由質控辦采取必要措施確保會診的落實。計算機每月打印1份會診工作報表作為質量管理的考核標準之一。

1.4 死亡病例討論落實情況監控系統 在死亡小結5d后,如無死亡病例討論記錄,電腦將會出現“及時組織×××死亡病例討論”,確認后關閉此框。否則,如未確認關閉此框,次日將再次提示,并將信息反饋質控辦,由質控辦負責督查。

2 診治環節質量監控系統

2.1 診斷不明病例監控系統 診斷不明確的患者,在辦入院手續時,如診斷以“××待查”或“××?”輸入電腦,電腦即將待查信息送達質控辦,并自動統計全院及各科室收治待查患者數。如果入院后72h,診斷后面的“待查”或“?”仍未去除,計算機將信息再次反饋給質控辦,并自動統計全院及科室3d確診率。對于72h診斷仍未明確的患者,質控辦將在網上進行重點監控。

2.2 疑難病例監控系統 入院10d后,若診斷后面仍然有“待查”或“?”,計算機將在屏幕上顯示“請及時組織會診或疑難病例討論”的提示。關閉此提示框,意味著操作者已接受此信息,并承擔相應責任。計算機將接受者信息(個人密碼)自動保存備查,同時反饋給質控辦。質控辦得到反饋后即進行督查,必要時組織全院性大會診。需轉科的人,轉入/轉出醫囑一經開出,計算機將會自動在屏幕上提示及時記錄轉入/轉出小結。

2.3 術后及危重病例監控系統 術后醫囑一經開出(或術后1d),手術室麻醉科電腦上將提示“某科某床術后隨訪”,隨訪后必須及時在此框中加以確認,術后20h后每隔1h會自動提示1次,超過24h無隨訪確認,計算機將此信息反饋質控辦,由質控辦監督處理。術后3d或病危通知發出后的3d內須每天有主任醫師查房。每天下午2:00如無主任醫師查房記錄,計算機將做提示。一般3d內必須記錄1次,否則第3天下午2:00計算機將做提示?；颊咦≡?9d,計算機將提示做“階段小結”,如馬上就要出院,在“否”欄內確認,否則次日將再做提示。30d后無“階段小結”,計算機自動將情況反饋到質控辦,由質控辦負責處理。危急重癥患者在入院處或入院后一旦標示,計算機將自動統計全院和科室的危急重癥患者比例,質控部門隨時可從網上了解全院和科室的危急重癥患者情況和比例。同時,對危重患者,計算機會提示“請發危重患者病情通知”。操作者關閉此框,意味著病危、病重通知已發或立即發出,計算機將保留操作者信息備查。

3 診療方案支持系統

3.1 藥品使用管理系統 首先是根據抗生素特點、臨床療效、細菌耐藥性、不良反應以及本地社會經濟狀況、藥品價格等因素,將抗生素分為三級使用和管理,并設定不同級別醫師使用抗生素的權限,系統限制每個醫生只能使用規定的抗生素。其次是麻醉藥品的管理,系統限制沒有麻醉藥品處方權的醫生使用麻醉藥品。再次是在線提供權威的用藥咨詢。將“合理用藥監測系統”集成到門診醫生站和住院醫生站,為醫生提供權威的在線藥品咨詢,包括配伍禁忌、不良反應、作用、用途、劑量、禁忌證、注意事項等,保證合理用藥。并自動對醫囑的多種用藥進行配伍檢測,分別給予黑燈、紅燈、綠燈提示,還給予藥理知識倉庫支持,可以現用現查,提升合理用藥水平。抗生素用量排序和跟蹤監督系統對抗生素使用量進行排序,對重點藥品進行跟蹤,對科室和醫生的藥物使用情況進行自動分析,同時反饋到質控辦。

3.2 醫技檢查管理系統 臨床各項醫技檢查、檢驗報告單醫技部門一旦發出,如果臨床科室不及時打印閱讀,報告發送欄內將有信號閃爍作為提示,以防止醫務人員不及時獲取報告而延誤診斷與治療。各醫技檢驗部門應及時出具檢查報告,計算機將根據預先設置各檢查項目的報告發送時限,對不能按時發送的報告,該部門的電腦屏幕將對此進行提示并督促報告及時發送,反饋到質控辦。

4 患者知情同意權履行監督系統

4.1 手術及有創檢查告知監管系統 醫生開出手術、輸血及有創檢查等醫囑,計算機立即提示“是否已手術談話、簽字”、“輸血是否已告知、簽字”或“有創檢查是否已告知、簽字”,如因情況緊急沒能履行以上手續者須在“緊急”欄內注明,醫囑仍能執行,但計算機將此信息自動反饋到質控辦,由質控辦到現場簽字,并由患者家屬或單位領導補辦手續。任何需要履行告知的治療或檢查,都預先在計算機編好相應程序,一旦醫務人員開出此類醫囑,計算機將會自動提示。

4.2 醫療費用告知監管系統 醫保患者需要使用自費藥品、耗材及治療項目時,計算機立即提示“是否已告知患者,并簽字”。確認后計算機將自動反饋到質控辦,由質控辦負責督查。

計算機醫療質量監控系統主要針對環節質量缺陷的防范和醫療行為的規范,涉及到具體的一些內涵質量尚不是計算機力所能及的。因此,質控辦通過網上進行質量監控也是不可或缺的,科室質量自查更是醫療質量管理的關鍵。但是,在醫學科學迅速發展,社會高度信息化的今天,計算機的快速、實時運行網絡對加強醫院的質量管理、提高管理效率和醫療質量是時代發展的必然。經過近期試運行表明,醫務人員的醫療行為更加規范、責任心更強、醫療糾紛明顯減少。目前,醫院正在不斷地完善這一管理系統,以進一步規范診療行為,預防醫療糾紛、事故的發生。

1 龔智峰,譚敬禮.抓醫療質量環節管理促進醫療規范化建設〔J〕.中國衛生質量管理,2006,13(6):34-35.

2 任忠懷,黃俊昌,劉澤龍.基層醫院醫療糾紛特點及防范對策〔J〕.中國衛生質量管理,2009,16(3):63-65.

3 陽紅,胡劍超,樊宏,等.關于醫院醫療質量管理工作的思考〔J〕.醫學理論與實踐,2009,22(9):1160-1161.