神經內科和神經外科臨床上對神經功能障礙病人的護理體會

楊朝榮 云南省巍山縣人民醫院 672400

神經系統的病變一般是不可逆的,一旦神經系統受損,感覺和運動功能便發生障礙,所以臨床上病人以顱內環境改變較為多見,如顱內壓增高、腦損傷、顱腦腫瘤等。因此,護理人員一定要具備豐富的神經系統基本解剖和生理、心理知識,并熟知其護理存在的問題,按照計劃對其實施護理措施。根據病情辨證施治,嚴密觀察病情變化,給予精心護理,有助于提高治愈率,降低此類病人的病殘率。基層工作的護理人員甚為重要,由于基層醫院的人員和設備不足、臨床分科專科性不強,故而對神經功能障礙病人的護理從神經內科和神經外科的角度上均有其共性和特殊性,筆者將工作多年來對神經功能障礙病人的護理工作經驗從神經內科和神經外科的不同角度總結如下。

1 臨床資料

80例神經功能障礙病人,其中36例是神經內科病人,年齡50～65歲,其中腦溢血 22例,腦血栓 10例,蛛網膜下腔出血4例;44例是神經外科病人,年齡 10～60歲,其中腦溢血8例,蛛網膜下腔出血 13例,硬膜下血腫 15例,腦鈍挫裂傷6例,腦震蕩2例。

2 護理

2.1 常規護理 保持室內環境清潔,空氣新鮮,溫度最好在20～22℃,濕度應保持在60%～70%。病人最好住單間,減少探視和陪護人員,用紫外線空氣消毒1次/d,定時開窗通風。

2.2 心理護理 心理護理對疾病的發展、轉歸、預后的作用日益受到重視。人一旦患病,就會產生一定的心理反應,尤其是手術病人更會產生較強烈的生理與心理應激反應,比如焦慮、恐懼等不健康的心理,通過神經內分泌的改變,削弱機體的免疫力,使病人對手術耐受性降低,對手術造成一定的危險性,且不利于手術后的康復。而老年人由于免疫力、抗感染能力下降,生理儲備能力和代償功能逐漸減退,機體處于超負荷狀態,再加上老年人機體反應差,又常伴發高血壓、冠心病、慢性支氣管炎、肺氣腫、糖尿病等,其危險性和死亡率都明顯高于年輕人。因此,做好老年人和手術病人的心理護理,讓他們保持良好的心理狀態和積極、健康的情緒,對治療和促進康復有不可估量的作用。

2.3 恢復期的護理 神經功能障礙病人預后功能恢復較差,特別是偏癱病人由于身體病殘,生活不能自理,情緒低落、悲觀,對康復失去信心。針對病人的心理特點,做好恢復期病人的心理護理,護士應主動熱情開導病人,增強其戰勝疾病的信心,取得病人的合作,指導病人堅持癱瘓肢體的功能鍛煉和語言訓練,同時做好家屬的思想工作,配合護理工作,收到了較滿意的效果。

3 病情觀察

3.1 顱內壓增高及腦疝的觀察 如何早期診斷、及時處理腦疝是降低死亡率的關鍵。對顱內壓增高者迅速滴注20%甘露醇125～250ml,對腦疝形成的病人還可以用20～40mg速尿肌注或靜注,同時要嚴密觀察意識、瞳孔、呼吸、脈搏、血壓、體溫的變化,為臨床診斷提供第一手信息,爭取早發現顱內壓增高及腦疝先兆。(1)意識狀態評估:臨床上腦功能障礙患者都有不同程度的意識障礙發生,而腦出血出現意識障礙者最多,占90.8%[1]。腦出血出現意識障礙多在6h以內,蛛網膜下腔出血出現意識障礙時輕時重,腦血栓形成多于發病1d后出現意識障礙且較輕。意識程度的改變往往表示為顱內壓上升的早期征象,臨床上病人通常表現為對答不切題、反應遲緩、對痛覺敏感性差以及出現瞳孔對光反射遲鈍甚至病人出現惡心、嘔吐等臨床癥狀時,提示為顱內壓增高及腦疝先兆。而顱腦損傷患者的瞳孔觀察在診斷上也十分重要。受傷當時即發生瞳孔改變且意識清楚者可能為動眼神經直接損傷或刺激所致,通常瞳孔散大側為血腫側,尤其是伴有意識障礙者。一側瞳孔一過性縮小,又迅速自動恢復正常或一側瞳孔縮小,對光反射遲鈍的為血腫致顳葉溝回疝的早期。一側瞳孔散大,多表示該側顳葉溝回疝形成;雙側瞳孔散大,眼球固定,對光反射消失,提示腦損傷嚴重,常是臨終前的表現;雙側瞳孔大小或形狀多變,為中腦損傷的表現;雙側瞳孔極度縮小,對光反射消失,兩眼同向凝視,常為橋腦損傷的特點。(2)生命體征的評估:呼吸、脈搏、血壓、體溫的改變常伴有蛛網膜下腔出血及明顯植物神經功能紊亂,顱內壓升高,早期有呼吸、脈搏加快,血壓上升,若持續升高可出現鼾聲。顱內出血體溫可在數小時內升高,一般在38℃左右,若持續超過39℃或以上應考慮有繼發感染。

3.2 顱腦損傷的觀察 (1)降低顱內壓:抬高床頭 30°,使病人處于頭高腳低位。當病人處于休克狀態或伴有脊髓損傷時,可采取仰臥位。(2)保持呼吸道的通暢:昏迷的病人3～4d內應禁食,3～4d后,病人如無嘔吐,無腦脊液鼻漏,腸鳴音正常,可應用鼻飼補充營養。但嚴重腦損傷的病人,易發生急性胃黏膜病變導致出血,一般少量多次給予清淡流食,保持呼吸道通暢,及時吸出呼吸道的分泌物。(3)控制高熱:頭顱外傷使下丘腦體溫調節失調,為了減少腦代謝需要,必須應用一些降溫措施,包括定時測體溫、減少被蓋、應用冰袋或冰帽,必要時可應用退熱藥物,但顱內壓高的病人禁忌灌腸退熱。(4)預防并發癥:加強皮膚護理,經常翻身,按摩骨突處,避免褥瘡發生。鼓勵病人深呼吸、咳痰,必要時吸痰并叩擊背部,以利痰液咳出,避免肺部感染。預防和糾正中樞性呼吸衰竭是影響療效的關鍵之一。病室的溫度應保持在18～20℃,濕度在60%～70%。并進行空氣消毒1次/d,用紫外線照30min。 病人平臥,頭部抬高 15°～30°,頭偏向一側,持續吸氧,濃度3～4L/min。及時吸痰,昏迷病人因意識障礙,應早期行氣管切開術,嚴格遵守無菌操作原則。已有呼吸道感染者,可行藥物霧化吸入,使藥液到達支氣管和肺泡以達到局部抗炎、解痙及稀釋分泌物等作用。(5)預防泌尿系統感染:昏迷病人多伴有尿失禁,一般采取氣囊導尿管留置導尿;每日用0.05%碘伏液消毒尿道口,每日更換無菌引流袋,隨時觀察病人的尿道口黏膜、尿液的顏色、尿量等,并做好記錄。

對腦功能障礙的病人,促進功能鍛煉、健康教育、心理疏導等是一種有效的治療疾病的手段,通過有計劃、有目的的教育活動,可使病人對疾病有比較清楚的認識,往往疾病是造成病人心理障礙的最重要因素[2],改變病人不良的心理、生理、生活習慣,養成有益的健康生活方式,提高神經功能障礙病人服藥依從性和疾病的控制率,從而促進疾病康復。

1 張翼軍,程蔚新,盛志勇.危重病有關的高鈉血癥及其治療進展〔J〕.中國危重病急救醫學,2002,14(5):313.

2 高松珍.高血壓病人血壓變化的觀察和中醫護理〔J〕.中華臨床醫學雜志,2002:3.