人工肱骨頭置換治療老年肱骨近端四部分骨折的療效分析

吳術紅 劉 毅 遵義醫學院附屬醫院,貴州省遵義市 563003

由于肱骨近端骨骼、肌肉的解剖學特點及老年骨質疏松等因素,肱骨近端骨折在老年人中發病率很高,臨床治療比較困難,治療不當常導致肩關節僵硬、骨不連和肱骨頭壞死的發生。傳統切開復位內固定對軟組織的損傷較大,會進一步破壞肱骨頭血運,增加肱骨頭缺血壞死及骨不連的危險。目前,對老年肱骨近端四部分骨折有學者主張的治療方法仍為人工肱骨頭置換術,但存在較大爭議。2004年2月-2007年2月,筆者對21例肱骨近端四部分骨折患者行人工肱骨頭置換術,獲得良好的療效,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例 21例中,男9例,女12例,年齡61～73歲,平均年齡 67.2歲。按 Neer分型,均為四部分骨折,其中13例同時伴有盂肱關節脫位,11例患者肱骨頭嚴重粉碎并壓縮。所有患者均于受傷后2周內行人工肱骨頭置換術,使用單極人工肱骨頭假體(德國Link公司生產),骨水泥固定。

1.2 治療方法 (1)術前準備:術前常規檢查,了解患者的全身狀況,對合并有內科疾病者給予相應處理,待病情穩定后再行手術。并攝雙側肱骨全長的肩胛正位X線片,測量并計算大結節最高點至肱骨頭關節面最高點的距離。(2)手術方法:全麻后,沙灘椅位。采用三角肌、胸大肌間隙入路,保護頭靜脈。盡可能不切斷或少切斷三角肌的起止點。仔細辨認肱二頭肌長頭腱,確認肱骨大、小結節。如肱二頭肌肌腱被骨折撕裂或影響操作可以切斷,并于切口縫合前將其轉移、固定到肱二頭肌溝內新的附著點上。盡可能不切斷肩胛下肌,如影響顯露可以距肱骨附著點1cm處切斷并翻向內側。切開關節囊,取出肱骨頭碎骨片,將其保留,以備植骨。用鋼絲或較粗的不可吸收線將大、小結節與肱骨干近端固定,盡可能做到解剖復位,注意保護肩袖組織。盡可能于解剖頸平面截斷骨,然后依次擴髓、試模,選擇合適的假體試模置入。肱骨頭假體最高點距大結節頂點的垂直距離應參考術前測量值及術中肱二頭肌腱長頭松緊程度。肱骨頭假體后傾角保持30°～35°,如術中發現肩關節前方結構損傷嚴重,后傾角可適當增加5°左右。檢查確認有無肩峰下撞擊,并將患肢向遠端牽拉,肱骨頭移位不應超過關節盂高度的一半,內、外旋無前后方向脫位傾向。上述檢查滿意后取出試模,徹底沖洗,植入假體并使用骨水泥固定,仔細修復肩袖組織,如大小結節存在骨缺損,應用肱骨頭進行植骨。放置引流管,縫合傷口。(3)術后處理:術后患肢用三角巾懸吊,第2天拔除引流管并行肩部肌肉收縮鍛煉,第3天行肩關節被動和輔助下主動的適量外旋和前屈活動,從 20°開始,每天增加5°～10°。8周后可在健側手臂輔助下加大肩關節運動幅度,注意前屈、內旋和外旋鍛煉,3～4次/d,10～15min/次,要避免引起疼痛和拉傷關節。6周內避免肩關節過度主動屈曲和外展,6周后去除三角巾,加強主動功能鍛煉,定期復查。

2 結果

本組病例均獲隨訪,隨訪時間1.5～4年,平均3.1年。所有患者均無肩部感染、肩關節不穩、神經損傷等并發癥,末次復查X線時肱骨頭假體位置均滿意,無松動跡象。16例患者無疼痛,4例偶感肩部疼痛,1例時常伴肩部疼痛。本組患者上肢肌力均基本正常,日常活動無困難。按Neer等評分標準[1]評估肩關節功能,平均86.2分;優7例,良11例,可 3例,優良率86%。評價為可的3例中,經理療、功能鍛煉、服用非甾體藥后疼痛好轉,對日常生活和睡眠無明顯影響。

3 討論

3.1 肱骨近端骨折行關節置換術的手術指征 手術的適應證主要取決于骨折的類型、粉碎程度和預期發生肱骨頭缺血壞死的概率。借助常規X線片,依據Neer分型可以明確骨折情況。肱骨近端骨折后出現缺血、壞死的概率各家報道不一。其中Lee和Hansen[2]報告在19例 Neer四部分骨折或骨折合并脫位患者中未出現肱骨頭缺血、壞死。付中國等[3]認為大部分此類骨折早期會出現缺血改變,但均會再血管化。這說明并非所有的肱骨近端粉碎性骨折都會出現肱骨頭缺血壞死。因此,筆者總結行半肩關節置換的手術適應證為:(1)肱骨頭關節面嚴重壓縮無法或不宜重建者;(2)Neer分型中的四部分骨折、部分三部分骨折、骨折合并脫位、肱骨頭劈裂者,尤其適用于老年骨質疏松患者[4]。而對于年齡＜50歲的患者筆者則認為應首選切開復位內固定術。

3.2 肱骨近端骨折行關節置換術的手術體會

3.2.1 適當的假體高度:肱骨頭假體適當的高度對維持肩關節周圍軟組織張力具有重要作用,過低可引起肩峰撞擊,并且可能造成肩關節不穩或半脫位;安裝過高將使肩袖張力過大,可造成肩袖的撕裂。術前常規攝雙側肱骨全長的肩胛正位X線片,測量并計算大結節最高點至肱骨頭關節面最高點的距離是把握術中加提高度較為有效的方法。測量方法為:測量健側肱骨長度N(肱骨頭最高點至內外側髁間連線的距離),測量患側肱骨長度F(肱骨干內側骨距至內外側髁間連線的距離),計算患側肱骨頭高度H=N-F;測量并計算出患側大結節高度G(大結節最高點至最低點距離),G與H的距離即為大結節最高點至肱骨頭關節面最高點的距離。術中可根據術前測量值控制假體高度。同時,術中還可根據肱二頭肌長頭腱的張力來判斷假體高度是否合適。

3.2.2 大、小結節的精確復位:肱骨近端四部分骨折存在大、小結節骨折、移位情況。人工肱骨頭置換術后功能的好壞很大程度上取決于肱骨大、小結節的準確復位與堅強固定[1]。大、小結節的重建及牢固固定是術后肩關節功能恢復的關鍵,并直接關系到術后康復計劃的進程。為促進大結節的愈合,Boileau等[5]提出術中將假體輕度低置,同時將大結節下移,使其與肱骨近端部分重疊,從而增加骨接觸面積。但姜春巖等[6]通過生物力學試驗證明,人工肱骨頭置換術時大結節解剖復位的力學穩定性比重疊復位強。因此,筆者認為術中應先用鋼絲將大、小結節與肱骨干近端固定,盡可能做到解剖復位,然后再安裝假體。如存在骨缺損,可應用肱骨頭碎骨片進行植骨。

3.2.3 適當的假體后傾:適當的肱骨頭假體后傾角是保證肩關節穩定的重要因素。Hermigou等[7]通過CT掃描發現肱骨頭的后傾角為17.1°,通過尸體解剖發現肱骨頭后傾角為19.2°。Neer等認為肱骨頭假體的后傾角應為20°～30°。范衛民等[8]通過尸體測量,國人肱骨頭后傾角,左側(26.59°±1.36°),右側(26.85°±1.61°)。由于肩關節前方結構較薄弱,易向前脫位,特別是肱骨近端四部分骨折患者的肩關節前方結構破壞明顯,若肱骨頭后傾角度不足,可引起肩關節前方不穩。因此,筆者認為肱骨頭后傾角應控制在30°～35°,如術中發現肩關節前方結構損傷嚴重,后傾角還可適當增加,筆者的做法一般是增加5°左右。

3.2.4 肩關節周圍軟組織的保護與修復:肩關節周圍軟組織的修復,尤其是肩袖的修復是手術成功的關鍵因素之一。如肩胛下肌原位縫合困難,應在肱骨干近端鉆孔,使肩胛下肌止點內移;如肩袖和肱二頭肌長頭腱撕裂,應盡量縫合斷端。術中切勿為顯露方便而過多的切斷三角肌,以免損傷肩關節前方結構。

3.3 肱骨近端骨折行關節置換術的療效評價 老年患者多合并骨質疏松,四部分骨折復位及固定均很困難,使用內固定的方法治療效果往往欠佳。而且老年患者耐受力下降,術后易導致凍結肩,同時老年的患者常要求一次性解決疼痛問題。采用人工肱骨頭置換術是一種可望獲得良好療效的方法。Compito等[9]比較了不同方法治療老年肱骨近端四部分骨折的結果,其中非手術治療滿意率僅5%,內固定治療滿意率30%,人工肩關節置換術治療滿意率80%。人工肱骨頭置換早期僅用于肱骨近端腫瘤切除后的重建,隨著人工假體技術的發展,采用人工肱骨頭置換治療肱骨近端骨折,文獻報道多數獲得較好的臨床效果。Gibson等[10]通過對比分析復雜性肱骨近端骨折不同治療方法的臨床效果,發現在術后肩關節疼痛和關節功能方面,人工肱骨頭置換明顯優于其他治療方法。本組病例數雖較少,但近期療效理想,隨訪1.5～4年,優良率為86%。本組3例患者療效被評定為可,考慮與術后康復鍛煉不足有關。人工肱骨頭置換術可能存在中晚期并發癥,如假體的壽命、假體周圍骨折與松動等。因而對于年輕患者的療效及其遠期療效仍有待于進一步研究。

1 Neer CS 2nd,Watson KC,et al.Recent experience in total shoulder replace-ment〔J〕 .J Bone Joint(Am),2004,64(3):319-337.

2 Lee CK,Hansen HR.Post-Traumatic avascular necrosis of the humeral head in displaced proxinal huneral fractures〔J〕.J T rauma,2007,21(2):788-791.

3 付中國,朱前拯.肩關節置換術治療肱骨近端骨折研究進展〔J〕.中華骨科雜志,2007,27(10):783-785.

4 Krishnan SG,Pennington SD,Burkhead WZ,et al.Shoulder arthnrplasty for fracture restoration of the“gothic arch”〔J〕.Tech Shoulder Elbow Surg,2005,6(4):57-66.

5 Boileau P,Rishnan SG,Tinsi L,et al.Tuberosity malposition and migration reasons for poor outcomes after hemiarthroplasty fo r displaced fractures of the proxinal humerus〔J〕.J Shoulder Elbow Surg,2002,11(2):401-412.

6 姜春巖,朱以明,曾誼,等.人工肱骨頭置換術中大結節不同固定方式的穩定性研究〔J〕.中華骨科雜志,2006,26(5):459-463.

7 Hermigou P,Duparc F,Hermigou A.Determining humeral retroversion with computed tomography〔J〕.Bone Joint Surg,2002,84(2):1753-1762.

8 范衛民,李翔,劉鋒.人工肱骨頭置換治療肱骨近端粉碎性骨折〔J〕.中華骨科雜志,2007,27(10):739-742.

9 Compito CA,Self EB,Bigliani LU.A rthroplasy and acute shoulder T rauma reasons for success and failure〔J〕.Clin O rthop Relat Res,1999,30(7):27-36.

10 Gibson JN,Handoll HH,Madhok R.Interventions for treating proximal humeral freactures in duils〔J〕.Cochrance Database Sy st Rev,2002,2(1):430-434.