不完全川崎病46例臨床分析

孫秀足 天津市薊縣人民醫院兒科 301900

川崎病(KD)又稱為皮膚、黏膜、淋巴結綜合征,隨著對該病的認識提高,近年其發病率有增高的趨勢,且年齡已不局限于嬰幼兒。近年來,小兒不完全川崎病(IKD)逐漸增多,由于其表現多樣,與許多疾病有相似之處,易被誤診、漏診而延誤治療。本文對46例IKD患兒的臨床特征進行分析,以提高臨床醫生對不完全IKD的認識,做出診斷盡早治療,減少冠狀動脈永久性損害。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集我院2004年5月-2009年12月收治的不典型川崎病病例46例,其中男30例,女 16例,年齡6個月～11歲,3歲以內36例,3～10歲 8例,＞10歲 2例,全部病例均符合不完全KD的診斷標準[1],即患兒具有發熱5d以上,僅具有2或3項主要癥狀,但有典型冠狀動脈病變者或不伴有典型冠狀動脈病變排除猩紅熱、藥物過敏綜合征、中毒性休克綜合征、腺病毒感染、EB病毒感染、麻疹等。

1.2 臨床表現 46例患兒均有持續發熱＞5d,出現一過性皮疹29例,約占63.0%;結膜出血36例,約占78.3%;口唇干燥、黏膜發紅34例,約占73.9%;后期出現手足脫皮、手掌或腳底發紅增厚32例,約占69.6%;頸部淋巴結無痛性腫大15例,約占32.6%;發生冠狀動脈改變27例(包括 2例冠狀動脈瘤形成者),約占58.7%;其中同時具備 4項主要表現有30例,約占(65.2)%;具備 3項主要表現的 26例,約占56.5%;有10例(約占21.7%)在病程 3～5d出現肛周發紅、脫皮;8例(約占17.4%)卡介苗接種處發紅;1例發病早期出現劇咳、雙肺濕啰音;另有1例以熱性驚厥為首發癥狀起病,伴頻繁的嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。

1.3 輔助檢查 白細胞增高46例[(10.0～29.2)×109/L];血小板升高 44例,其中(300～400)×109/L12例,(400～700)×109/L32例,于8～14d出現,呈進行性升高;血沉增快40例,有 6例＞100mm/h;C反應蛋白升高 45例,最高90mg/L;肌酸激酶、肌酸激酶同工酶升高26例,ALT升高8例。心電圖ST-T段改變15例,早期 HBG降低,出現輕、中度貧血16例,病程第2周檢查有27例出現冠狀動脈擴張、管壁毛糙,2例冠狀動脈呈瘤樣擴張;1例尿蛋白(++)。

1.4 治療及轉歸 所有病例中誤診為猩紅熱3例、麻疹2例、顱內感染1例、支氣管肺炎1例,其余病例均在早期結合實驗室檢查給予擬診,后經心臟B超、指趾端脫皮等特征性改變而回顧性確診。所有病例確診或擬診后立即靜脈應用大劑量丙種球蛋白(IVIG)2g/kg單次使用,24h內輸注,并在急性期口服阿司匹林 30～50mg?kg-1?d-1,分 3次,直至熱退3d開始減量,14d后減量至3～5mg?kg-1?d-1,1次頓服,至血沉、血小板降至正常,無冠狀動脈病變,療程 6～8周,有冠狀動脈擴張者,服藥至冠狀動脈內徑恢復正常。對有血小板升高者,同時口服雙嘧達莫 3～5mg?kg-1?d-1,分2次。有10例靜脈應用大劑量IVIG后體溫未恢復正常者,于第2天加用1g/kg后,體溫均恢復正常。本組27例冠狀動脈受累者隨訪6個月～1年,冠狀動脈恢復正常;15例心電圖異常者隨訪3個月,心電圖恢復正常。

2 討論

川崎病(kawasaki disease,KD)是一種以全身彌漫性血管炎為主要病變的急性發熱出疹性疾病,80%發生于5歲以下的兒童[2],其病因不明,目前認為本病為易感患者感染病原后觸發的免疫介所導致的一種全身性血管炎[3]。1967年日本Kawasaki Tomisaku博士首先描述本病。該病目前已取代風濕熱成為小兒后天性心臟病的主要原因。并可能為成人缺血性心臟病的危險因素之一[4]。近年來,小兒不完全KD逐漸增多,由于其表現多種多樣,與許多疾病有相似之處,易被誤診、漏診而延誤治療,其發病率目前尚缺少多中心大樣本的循證醫學研究資料,有報道認為不完全KD的發病率約10%～36%[5];日本第16次全國調研報道不完全KD的發病率為13.8%[6];國內2份較大樣本報告不完全KD的發病率分別為23.5%、17.8%[7,8]。國內研究發現,19.4%的川崎病(KD)患兒表現不典型或不完全[9]。所謂不完全或不典型KD[5],是與典型KD病例比較相對而言,指不足KD 6項主要臨床表現中的 5項,而只有其中3～4項的病例,也就是尚未達到典型KD的診斷標準,臨床表現不全但已除外其他疾病的病例,多發于年齡小于1歲或大于8歲的患兒。不完全KD與典型KD的病因與發病機制相同,但目前仍不完全清楚。當前主要的學說,如感染因素、免疫因素(普通抗原與超抗原致病學說)、遺傳因素、細菌 HSP 65模擬宿主自身抗原的致病作用等[2,10,11],均不能完全解釋KD的病因和發病機制。多數學者認為KD發病機制是在一定的遺傳易感性基礎上,一種或多種病原微生物進入易患者體內后誘發、以機體免疫活化和(或)免疫功能紊亂為特點的全身血管炎癥反應性疾病[12]。不完全KD和典型KD實驗室指標的變化基本相同[5],因此,實驗室指標的檢測對不完全KD的診斷具有參考價值。自1970年-2002年,日本已經第5次修訂典型KD的診斷標準[6]。日本定義為主要癥狀不足5項者均稱為不完全KD。2004年美國兒科學會和心臟病學會聯合制定了不完全KD的診斷標準[5]。美國診斷標準中提出對不明原因發熱≥5 d的小嬰兒(＜6個月)并伴有臨床表現中符合1項者,應常規做UCG檢查,若合并有冠脈損害即可明確診斷。我國主要參考上述日本和美國的標準進行臨床診斷:(1)不明原因發熱≥5d,伴其他診斷標準5項中的2項或3項;(2)嬰兒(＜6個月)除發熱,僅有其他標準中的1項或2項者,應該進行超聲心動圖及有關實驗室指標如ESR及CRP檢查。不完全KD診斷時的參考指標:(1)卡介苗接種處再現紅斑(8個月內);(2)早期肛周脫屑;(3)PLT顯著增多(病程 7 d后);(4)CRP(≥30mg/L)、ESR(≥40mm/h)明顯增高;(5)超聲心動圖示冠脈管壁輝度增加[1]。

本組治療體會是:不完全KD由于臨床表現不典型,容易漏診或誤診,易發生冠脈損害,因此,臨床醫生遇到發熱(≥5d)伴有2或3項 KD的主要臨床表現,尤其小嬰兒(＜1歲)時,需警惕不完全KD,常規做超聲心動圖及相關實驗室檢查,以協助診斷。

1 張清友,杜軍保.不完全 KD的診治現狀〔J〕.中華兒科雜志,2006,44(5):339-341.

2 胡靜,王大為,秦玉明.川崎病病因的研究進展〔J〕.國際兒科學雜志,2007,34(3):193-195.

3 杜軍保,張清友.川崎病治療的若干新觀點〔J〕.實用兒科臨床雜志,2001,16(5):339-341

4 Newburger JW,T akahashi M,Gerber MA,et al.Diagnosis treatment and long-term management of Kawasaki disease:a statement for health professionals from the Committee on Rheu-matic Fever,Endocarditis and Kawasaki Disease,Council on Cardiovascular Disease in the Young,American Heart Association〔J〕.Pediatr,2004,114(6):1708-1733.

5 張乾忠.不典型川崎病的臨床表現和診斷〔J〕.中國實用兒科雜志,2006,21(10):728-730.

6 Ayusawa M,Sonobe T,Uemura S,et al.Revision of diagnostic guidelines for Kawasaki disease〔J〕.Pediatr Int,2005,47(2):232-235.

7 廖靜,田杰,白永虹,等.不完全川崎病136例〔J〕.實用兒科臨床雜志,2006,21(11):692-693.

8 張偉,李秋,趙曉東,等.942例川崎病的臨床分析〔J〕.中華兒科雜志,2006,4(5):324-328.

9 王俐,林毅,蘇英姿,等.283例川崎病的臨床分析〔J〕.中華兒科雜志,2004,42(8):609-612.

10 胡秀芬,程佩萱.超抗原與川崎病〔J〕.實用兒科臨床雜志,2001,16(5):335-337.

11 魏洪平,吳敏,朱紅楓.川崎病易感基因研究進展〔J〕.實用兒科臨床雜志,2008,23(9):705-707.

12 李曉惠,杜軍保.川崎病的病因與發病機制〔J〕.中國全科醫學,2007,10(5):388-390.