以腰痛血尿為主要癥狀的急性壞死性闌尾炎1例

馬效全 鄢采明 李令國 空軍濟南六里山離職干部休養所,山東省濟南市 5000; 解放軍9440部隊衛生隊; 解放軍946部隊衛生隊

1 臨床資料

患者,男,50歲,軍隊退休干部,平素體健。因腰痛2d,加重1d就診。2009年6月18日15:00左右,自感上腹部疼痛不適,認為是飲食不潔所致,又因疼痛不十分明顯,未引起重視。當日21:00左右,逐漸出現右側腰痛,第2天早晨小便時自覺腰痛癥狀加重并感小便不暢。經咨詢他人懷疑泌尿系結石,建議到醫院行B超和尿常規檢查。B超未見明顯異常。尿常規紅細胞+++。下午腰痛癥狀進一步加重,病人不能直立行走,上身前屈幾乎彎成90°,就診于我所。查體:T38.5℃,P72次/min,R16次/min,BP130/84mmHg(1mmHg=0.133kPa)。痛苦面容,體質消瘦,皮膚潮濕,雙肺呼吸音清,心率72次/min,律齊有力。腹部平坦,腹肌緊張、壓痛,右下腹伴明顯的反跳痛。腰部右腎區有一8cm×10cm左右的包塊,高于周圍皮膚約1cm,壓痛明顯。余無異常。診斷為急性闌尾炎,送部隊體系醫院住院治療。住院后急查血常規WBC14.1×109/L,遂安排手術治療。術中發現闌尾及附近組織已化膿壞死,氣味變臭。

2 討論

闌尾位于右髂窩部,外形呈蚯蚓狀,長約 5～10cm,直徑0.5～0.7cm。闌尾起于盲腸根部,附于盲腸后內側壁,3條結腸帶的匯合點。因此,沿盲腸的3條結腸帶頂端追蹤可尋到闌尾基底部。其體表投影約在臍與右髂前上棘連線中外1/3交界處,稱為麥氏點。絕大多數闌尾屬腹膜內器官,其位置多變,由于闌尾基底部與盲腸的關系恒定,因此闌尾的位置也隨盲腸位置而變異。一般在右下腹部,但也可高到肝下方,低至盆腔內,甚而越過中線至左側。闌尾的解剖位置可以其基底部為中心,猶如時鐘360°范圍內的任何位置。此點決定了病人臨床癥狀及壓痛部位的不同[1]。急性闌尾炎是外科常見病,是最多見的急腹癥。闌尾炎由闌尾管腔阻塞、細菌侵入、人體抵抗力下降等原因而致。較典型的癥狀是:腹痛發作始于上腹部,逐漸移向臍部,數小時(6～8h)后轉移并局限于右下腹。此過程的長短取決于病變發展的程度和闌尾的位置。約70%～80%病人具有這種典型的轉移性特點。部分病人發病開始即出現右下腹痛。而本例病人開始表現為上腹部不十分明顯的疼痛,之后表現為劇烈的腰痛,并在腰部右側出現明顯的高于周圍皮膚的包塊,依次推定該病人的闌尾位置為盲腸后位。

3 體會

本例闌尾炎患者臨床表現不典型,劇烈的腰痛和尿常規紅細胞+++又不能除外泌尿系結石,這在一定程度上延遲了盡早做出明確診斷。如果醫務人員在患者初診時就認真做一個系統的體格檢查,而不只是聽病人敘述,就能早發現急性闌尾炎的體征,也就能早明確診斷。病人出現劇烈腰痛和尿常規有大量紅細胞是由于急性化膿性闌尾炎時闌尾化膿穿孔所致的并發癥狀。因此,在臨床工作中臨床醫師對于初診病人千萬不能只聽病人講述病情,而要認真查體,從中找出陽性體征,及早明確診斷和治療。

1 吳在德.外科學〔M〕.第5版.北京:人民衛生出版社,2001:537.