提高心內科臨床見習教學質量的方法探討

趙云峰 江蘇省連云港市第一人民醫院心內科 222000

臨床見習是銜接理論學習與實踐操作及培養學生臨床思維的一個重要階段，對未來醫學人才的培養起著承前啟后的作用。由于臨床醫學集中見習時間僅2～3個月，心血管疾病又是內科系統教學的重點難點，內容多，許多疾病癥狀體征需具備較為熟練的診斷學知識，此時學生對診斷學的知識有所生疏，且見習時間短，故普遍反映難以掌握相關教學內容，如何能在有限的時間內激發學生的學習興趣，主動有效的掌握心內科知識，培養正確的臨床思維，提高心內科臨床見習教學質量，具有重要的意義。為此，筆者在見習帶教的過程中，采用多種教學方法相互結合，靈活應用，顯著提高教學質量，現將具體做法和體會總結如下。

1 明確專科教學特點和重視教學目標

心內科臨床見習教學的任務目標在于訓練學生掌握臨床知識及技能技巧，建立正確的臨床診斷思維。由于心血管疾病是內科學的重點難點，專科性非常強，具有危重患者多，病情變化快，突發搶救機會多且不分晝夜，死亡率高，儀器多而復雜，因而對學生搜集整合臨床資料、迅速判斷等綜合的能力提出了更嚴格要求。各級人員應充分認識到教學不僅是任務，更關系到醫院的后續人才培養，高度重視教學目標。我院科室由教學組長及秘書，統籌安排教學工作，教學內容上除根據教學大綱要求制定統一的教學計劃，還應突出心血管專科特色的技能操作演示，人員配備上以安排高年資醫生長期承擔教學任務，堅持教師集體備課、規范化操作演示，確定統一標準，充分利用他們的經驗及教學潛力，寫好教案，備好課，定期組織雙向考評，了解學生專科知識和技術熟練程度，并給予教師一定壓力，促進教學方法和質量共同提高。

2 傳統教學與以問題為基礎的教學法相結合

隨著醫療環境的改變和醫學科學的發展，對臨床教學方法也提出了新的更高的要求，傳統的以授課為基礎的教學模式正在發生著改變，而目前以問題為基礎的教學法（problembased learning，PBL）被認為是一種較好促進學生臨床思維能力的教學方法［1］。筆者在心內科臨床見習教學中，改變單純傳統的灌輸式教學法，采取傳統教學與PBL教學法相結合的方法，在疾病理論的重點和難點上，采用傳統教學法，如疾病的發病機制、基本治療原則等，以教師講為主，并講透，使學生充分理解。對疾病臨床癥狀及診斷鑒別診斷，充分發揮教師主導性作用，通過向學生提問等方式調動學生熱情興趣，發揮學生主觀能動性，培養學生綜合臨床分析能力。例如在慢性心力衰竭的臨床見習課中，首先提出一系列問題讓學生思考：慢性心衰的臨床表現是什么，如何分級，常見誘因有哪些等，以提問的方式復習理論課的知識，對于學生的解答先不做評論，要求學生把問題帶到見習臨床病人中，讓學生邊見習病例邊思考問題，以加深印象，達到事半功倍的教學效果。整個PBL過程強調學生的主角地位，要鼓勵學生踴躍發言，大膽闡述自己的想法、意見和疑問。在PBL實施前，教師必須精心設計疑問，問題的設計要注意縱向深入的把握。所謂縱向深入，是指圍繞某一病例，教師進行情景化的提問，即假設學生接診某病人后，必須做出類似臨床醫生“詢問病史－查體－初步診斷－制定相關輔助檢查－初步處理－總結分析－最后診斷－完善的治療方案”這一系列的步驟。牢固的樹立這種縱向深入的臨床思維，醫學生將來走向臨床碰到具體病例時就不會忙亂和發生失誤。

3 開展病例教學法，培養學生正確的臨床思維

指導醫學生建立正確的臨床診斷思維，是臨床見習帶教的核心教學目的。病例教學法最行之有效，也是臨床見習教學中應用最廣泛的方法之一。病例教學法是根據教學目的和培養目標的要求，教師在教學過程中，通過引入臨床病例，把學生帶入具體的臨床情景中，使學生認識疾病，將抽象的理論感性化，同時在分析和解決具體問題中啟迪學生的臨床思維，培養學生學以致用的能力。在教學過程中，它以典型病例分析為基礎，以問題為先導，學生在教師的引導下，通過查閱資料，分析討論，歸納總結等，不斷培養臨床思維能力，教師起到“畫龍點睛”的作用。以學生為主的病案教學并不是削弱了教師的作用，而是對教師的能力、教學方法和知識水平提出更高的要求。病案教學法優點很多，可以提高學生學習主動性和積極性、提高學生的歸納和口頭表達能力、有利于學生對臨床“三基”的掌握、有利于對學生臨床思維能力和實踐能力的培養、也有利于教師自身業務素質的提高。實踐證明，病案教學法很受學生歡迎，并可以收到很好的教學效果。但病案教學法在實施過程中需注意以下幾點：首先，所選病案必須要符合教學大綱要求，這樣才能達到教學目標；其次，病例選擇要典型，有代表性，以課本理論知識為背景，并具有一定的復雜性和研究討論價值，使學生能用所學知識進行分析和討論。病例要難易適中，如果太難，超過了學生的知識和思維水平，就難以開展討論，太容易則不能引起學生的興趣，不能激發學生的探索精神和學習潛能。最后，在教學過程中，不能忽視對學生病史采集能力、體格檢查能力的訓練和培養，要將其貫穿于病案教學過程中。病例討論前師生雙方的充分準備是病例討論中尤為關鍵的環節。在討論前一兩天，應將選擇好的病案發給學生，明確要求學生對相關解剖、病理生理知識進行復習。討論前的準備越充分，討論就越深入，學生積極性越高，討論的效果越明顯。

4 將循證醫學理念引入心內科教學

循證醫學理念是指明確和明智的應用現有的最好證據，同時結合醫生的個人專業技能和臨床經驗，考慮患者的愿望，對患者做出醫療決策，其核心思想是臨床診療方法應遵循科學依據，評價和綜合分析所得證據，正確應用證據以指導疾病的診斷、治療和預后分析［2］。目前國外幾乎每一種心血管疾病都有根據循證醫學證據制定的相對應的治療指南，它們的診斷和治療理念日新月異，其重要的原因之一就是心血管專業的大規模隨機對照臨床試驗數量眾多，不斷更新了心血管疾病的診治原則，充實了心血管實踐中的EBM概念，在見習中引入正確的循證醫學理論，培養良好的臨床思維習慣是改進心血管專業見習效果的重要方法。但循證醫學在教學中實施也存在一些問題，例如由于學生在本科教育中沒有系統的學習循證醫學，以心血管常見疾病冠心病為例，在教科書中學生系統的學習了該病的病因、病生、臨床表現、診斷和治療，卻不了解該病的4個治療指南，具體指導如何治療穩定性心絞痛、不穩定性心絞痛、ST段抬高性心肌梗死及非ST段抬高性心肌梗死的治療。故循證醫學要求應加快教科書的更新，及時補充相關疾病的治療指南，臨床見習中老師應將循證醫學理論引入心內科見習教學中，講解指南，組織學習指南，使學生醫學生涯有一良好的開端。

5 多種先進教學工具的應用，提高學生興趣

5.1 多媒體教學 多媒體教學是一種現代的教學方法，由于多媒體教學具有圖文并茂形象生動的優點，有著傳統教學所無法比擬的優越性，成為重要的教學手段。醫學理論是醫療實踐的基礎。利用多媒體制作各種心血管疾病的軟件可以幫助學生熟練掌握相關的心血管內科理論知識。在教學中既可以按某一種疾病為縱向主線層層切入，也可以問題為中心橫向聯系展開。如在講解急性心肌梗死時，可以橫向以冠狀動脈的解剖學為題展開，鏈接到冠狀動脈的分布、相應的供血心肌區域等相關的基礎知識，并將大量相關的圖片動畫展示在學生面前，提高學生對心肌梗死部位和梗死相關血管的分析和判斷能力。此外，多媒體教學可將心臟的血流動力學以直觀的方式向學生展示，在見習時能較好的掌握雜音的聽診特點。在制作多媒體課件過程中，所用的圖片應具有代表性。要注意遵循內容的科學性，力求言簡意賅，防止內容脫離大綱、主次不分。由于多媒體教學具有傳統教學所無法比擬的優越性，在心內科臨床見習教學中贏得了廣大教師和學生的青睞。

5.2 網絡教育 網絡教育是指以現代信息網絡為主要傳播工具和途徑進行的教育，是一種重要的教育形式、教育手段和教育方法。醫學網絡教育有其先進性、開放性、交互性等優勢［3］，尤其網絡化教學使醫學教育的時空大為擴展，一方面在學習時間上，學生可根據自己情況，在適當的時候上網學習查閱自己專業需要的網頁，學習感興趣的教學內容，而不用許多學生都坐在同一教室里進行學習。另一方面在學習場所上，凡具有電腦上網的線路，都可以上網學習，學生可以靈活地安排自己的學習場所。在心內科網絡教育課程中，首先在服務器上按照特定的順序歸類授課材料，理論課程全部采用多媒體技術，既可以按通常的教學大綱進行網絡授課，學生也可按要求自主選擇學習內容。針對目前大多數同學對心血管介入治療的具體方法和治療效果特別感興趣，而臨床見習時間短，參加網絡學習的學生，在時間上有著較多的自主性，筆者利用網絡教育，吸引學生學習主動性，自主安排課余時間加強介入方法等方面的學習，而有關心血管介入手術治療的內容，考慮到介入手術與心臟及周圍血管的局部解剖結構密切相關，在教學內容上，放置了大量心臟及血管解剖結構的圖片，使學生更細致了解到介入手術治療的操作方法。這一系列措施在針對臨床醫學本科見習的教學過程中，反應良好。

5.3 電子標準化病人的使用 電子標準化病人是采用先進的多媒體技術，將文字、聲音、圖像、解剖、生理、血液動力學、心電圖、X線、CT、彩色超聲學有機地結合在一起的“標準化病人”。由于醫學院學生擴招，及心血管系統的見習時間較短，學生不可能在見習期間見到所有的病種和陽性體征，且病人的病情危重及配合程度等因素也直接影響教學效果，因而在教學見習中電子標準化病人起著重要的作用。這些人體模型能真實的模擬各種病理生理改變，表現臨床各種癥狀體征，可根據臨床教學需要隨時設置，對培養學生臨床動手能力和臨床綜合分析等技能具有重要意義，可部分緩解教學資源短缺導致教學質量下降的困難。臨床見習教學中教師可結合臨床病例與學生一起進行體檢，詳細講解體檢手法和內容，啟發學生如何發現陽性體征，及應考慮的疾病，重在培養學生相互聯系的臨床思維方式，加深對理論知識的理解，做到理論與實踐有效地結合。

總之，心內科疾病專業性強，是內科學教學的重點及難點，是比較難以入門的臨床課程，心內科見習是銜接基礎理論與臨床實踐的橋梁，要提高教學質量，只有我們端正教學態度，堅持教學改革，不斷總結經驗和改進方法才能達到目的。

［1］ Gurpinar E，Musal B，Aksakoglu G，et al.Comparison of knowledge scores of medical students in problem－based learning and traditional curriculum on public health topics〔J〕.BMC Med Educ，2005，5（1）：7.

［2］ 周音頻，黃嵐，武曉靜，等.循證醫學理念在心內科實習中的指導意義〔J〕.局解手術學雜志，2009，18（2）：131.

［3］ 傅強，李志梁，嚴全能，等.心內科教學中的網絡教育探討〔J〕.醫學教育探索，2006，5（11）：1084－1085.