110例車禍致顱腦外傷臨床分析

馮 黎 中國水電五局中心醫院（廣元市利州區中醫院）腦外科，四川省廣元市 628003

車禍是導致顱腦損傷常見原因，損傷輕時僅出現頭皮血腫，開裂傷，重時出現顱骨骨折，顱內血腫，腦挫裂傷，腦組織受損而出現意識障礙。顱內血腫及腦組織損傷均可繼發腦水腫，導致顱內壓增高，嚴重時形成腦疝，出現瞳孔改變影響呼吸、循環功能，死亡率較高［1］。1996年8月－2010年1月間對我科收治的110例車禍致顱腦外傷病人的臨床資料進行回顧性分析，探討其臨床特點及護理措施，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇1996年8月－2010年1月間我科接診的車禍致顱腦外傷病人110例，男89例，女21側；年齡7～70歲，其中40歲以上的27例，占24.5%；20歲以下的23例，占20.9%；20～40歲之間的60例，占54.5%；火車傷3例，汽車傷44例，摩托車傷40例，自行車傷23例。

1.2 臨床表現 110例顱腦損傷按照72h格拉斯評分標準［2］，中型顱腦損傷的70例，重型顱腦損傷的40例，該組病例均有昏迷的病史。其中入院后72h內由淺昏迷轉入深昏迷者5例，入院后意識模糊轉入深昏迷者3例；共48例患者瞳孔散大，其中有26例為一側瞳孔散大，22例為雙側瞳孔散大；53例患者出現偏癱癥狀，3例出現四肢癱；65例出現錐體征陽性的表現；血性腦脊液耳、鼻漏13例；創傷性濕肺15例；上消化道出血21例；顛癇發作19例。

1.3 CT檢查 CT掃描示顱內血腫的66例。其中硬膜外血腫21例，硬膜下血腫45例。嚴重腦挫傷的56例，原發性腦干損傷14例，顱底骨折45例，蛛網膜下腔出血58例，開放性顱腦損傷的16例。

1.4 顱腦外傷的特點 對沖傷，占75.3%，男性青壯年傷者，占61.5%，右額頸部損傷，占42.6%，合并傷發生率，占59.2%。合并上下肢骨折29例，創傷性血氣胸10例，肝脾、胃腸內臟傷6例，肋骨骨折8例，腎挫傷6例，鎖骨骨折6例，下頜骨骨折10例，掌骨骨折5例，鼻骨骨折3例，鼻腔貫通傷2例。

2 結果

本組病例中行手術治療73例，其中手術2次者9例，手術3次者3例，氣管切開者39例，呼吸機維持及控制呼吸者22例；保守治療37例，其中，恢復良好者20例，占54.1%，中度殘疾者6例，占16.2%，重度殘疾者2例，占5.4%，持續性植物狀態者2例，占5.4%，死亡7例，占18.9%。

3 討論

隨著社會進步和醫學發展，許多疾病已得到有效的控制，但道路交通傷卻始終有增無減。進入21世紀以來，我國汽車保有量出現了加速增長的趨勢，到2010年我國汽車保有量將繼續快速增長。盡管汽車給人類社會帶來了很多便捷，但隨之而來的交通事故卻造成了巨大的人員傷亡和經濟損失［3］。據統計，全球每年死于道路交通事故的人數已超過120萬；約1億家庭有成員因道路交通事故而致死、致殘。正確判斷傷者的傷情、使開放性創面免受再污染、減少感染，以及防止損傷進一步加重是現場急救的首要任務［4］。

3.1 顱腦損傷的評估

3.1.1 判斷傷者有無顱腦損傷：顱腦損傷在交通事故中十分常見，一旦發生，其致死率和致殘率很高，因此不容忽視。交通事故中，某些人員可能由于驚嚇和緊張，導致其對外界事務反應遲緩，但這并不表示有實質性的顱腦損害。因此，對傷者首先應大聲呼喚或輕推，判斷其是否清醒，有無昏迷。此時需要注意的是，在輕推傷者時，嚴禁用力搖動傷者，防止造成二次損傷。對于清醒的傷者，應詢問其在事故中頭部有無碰撞，有無頭痛、頭暈、短暫意識喪失等癥狀，并注意檢查傷者有無頭部的表淺損傷，如頭皮血腫、頭皮裂傷等。如果傷者出現上述情況，即使當時沒有其他不適，也需將其送往醫院進行檢查。顱腦損傷后會繼發腦水腫和出血，輕者出現疲勞、頭疼、頭暈、意識障礙。重者因顱內壓增高，出現劇烈頭痛、煩躁不安、惡心、嘔吐、進行性意識障礙，甚至昏迷。腦損傷后立即顯示神經系統體征，除因意識障礙不能判斷是否存在失語癥、偏盲等可供定位的體征外，腦的其他部位損傷后常立即出現相應體征，如運動障礙、肢體無力或痙攣，大小便失禁，失語，瞳孔大小及呼吸、體溫的不正常變化，性格及行為的異常等。顱腦損傷的早期診斷應在有條件的情況下，結合X線和顱腦CT等檢查明確診斷［5］。

3.1.2 判斷傷者有無脊柱損傷：脊柱和脊髓損傷在交通事故中致殘率很高，與其他交通事故創傷不同的是，大多數交通事故導致的人身傷害均有比較明顯的傷害暴力與身體接觸過程，脊柱損傷可能源于車輛的突然加速或減速運動，而對脊柱骨折傷者不正確的搬運，很可能導致傷者的脊髓受損，造成傷者截癱，給傷者及其家庭造成極大的痛苦［6］。因此，對于每個傷員，在搬動之前，必須確定其是否有脊柱損傷。如果傷者出現頸后、背部或腰部疼痛，棘突壓痛，均提示有可能出現脊柱受損。對于昏迷的傷者，現場急救和搬運中，應按照有脊柱損傷處理。

3.1.3 判斷有無骨折：受傷部位疼痛、壓痛、腫脹，均可懷疑有骨折，如果出現軸向叩擊痛（如叩擊傷者足底導致其大腿疼痛）則高度懷疑疼痛部位有骨折存在，如果出現局部畸形和異常活動，則基本可以確定骨折的存在。

3.1.4 判斷有無胸、腹部臟器損傷：如果傷者出現胸部疼痛、壓痛、呼吸困難等，提示有胸部損傷存在，如果傷者出現皮下握雪感，提示傷者有皮下氣腫。如傷者出現腹痛、腹部壓痛，肝、脾、腎區叩擊痛，則應懷疑傷者有相應的臟器損傷。在傷情的判斷過程中，要求檢查者采用的方法要簡單、有效，檢查手法準確，輕柔，防止增加傷者的痛苦并造成二次損傷。發現有懷疑顱腦損傷或胸、腹部臟器損傷的傷者，應盡快通知警方和急救中心，說明情況。

3.2 顱腦損傷的現場搶救 腦損傷一旦被確認，應立即進行現場搶救，切勿抱起震動、人扛肩背，應平移至安全溫暖處，立即撥打急救電話，就近送醫院搶救。如病人已昏迷，應保持呼吸道通暢，清除口內嘔吐物及血塊，拉出舌頭，將病人置于半俯臥位或側臥位，防止舌頭后墜阻塞呼吸道［7］。腦外傷病人須用干凈敷料包扎止血，如有腦組織滲出，可用清潔碗具蓋上后包扎，避免將滲出物送回顱內。腦部外傷后切勿用水沖洗頭部，如有心跳停搏可行胸外心臟按壓。總之，應當就地組織搶救，不宜長途運送及過多搬動，最好在有醫務人員在場的情況下安全運送。

3.3 顱腦損傷的護理

3.3.1 一般護理：（1）保持呼吸道通暢：進行有效的呼吸，盡快清除口鼻分泌物或異物，深昏迷病人取側臥位或側俯臥位，放口咽通氣管，吸氧，準備氣管插管或氣管切開及呼吸機等。（2）營養支持：早期可采取腸外營養，待腸功能恢復后，逐漸恢復到腸內營養支持。

3.3.2 并發癥的預防及護理：（1）褥瘡的護理：要定時為病人翻身，在尾骶部和其他骨突出部位墊氣圈和泡沫墊，經常按摩受壓部位。對于尿失禁或出汗多的病人，要經常更換床單、衣服，保持平整、干燥。（2）潛在并發癥：因腦損傷而出現昏迷的病人，由于舌肌松弛、舌根后墜、咳嗽反射消失、下呼吸道分泌物積滯，極易出現窒息和墜積性肺炎等肺部感染并發癥；對于昏迷時間長、留置導尿的病人，要經常沖洗膀胱和清洗會陰部，泌尿系感染；昏迷或長期臥床病人，由于活動少，容易發生肌腱、韌帶退休和肌肉萎縮，關節日久不動也會強直而失去正常功能，所以應注意保持肢體的功能位置，給病人按摩、幫助病人做肢體的被動運動，促進肢體的血液循環，增加肌肉張力，防止肌肉萎縮等。

［1］ 陳通會.急診神經外科學〔M〕.北京：人民軍醫出版社，2008：31.

［2］ 李花平，俞燕生.亞低溫治療重型腦損傷的臨床分析〔J〕.現代醫藥衛生，2009，24（8）：37－38.

［3］ 陳華輝.神經外科手術并發癥及其處理〔M〕.南京：江蘇科學技術出版社，2008：31－45.

［4］ 陸殿霞.46例顱腦外傷術后持續昏迷病人的護理〔J〕.實用臨床醫藥雜志，2009，20（2）：54－55.

［5］ 秦忠陽.重型顱腦損傷救治體會〔J〕.實用醫技雜志，2010，14（8）：96.

［6］ 呂光麗.早期康復治療對重型顱腦損傷病人的臨床意義〔J〕.實用心腦肺血管病雜志，2009，15（5）：403－404.

［7］ 顧海波，厲彥卓，姜雷，等.重型顱腦損傷139例救治策略〔J〕.山東醫藥，2009，47（10）：65.