冠脈造影正常胸痛患者動態心電圖分析

徐新詒 江蘇省建湖縣人民醫院 224700

對74例胸痛患者進行冠狀動脈造影及動態心電圖（DCG）檢查，其中26例出現缺血性ST段改變，冠狀動脈造影均正常。現作如下分析。

1 資料與方法

選擇因胸痛而冠脈造影正常的住院患者74例，主訴較多伴有不同程度的失眠、頭痛、精神緊張，男51例，女23例。年齡28～62（平均45）歲。胸痛病史1～19年，平均5.4年。經體檢及各種檢查除外其他可引起胸痛的心臟病。排除因胸部疾病、消化系統疾病引起的胸痛。74例中勞力型心絞痛31例（42%），余43例為不典型心絞痛（58%）。胸痛持續時間2～50min，平均疼痛時間15.8min。靜息ECG正常69例（93%），5例（7%）伴有缺血性ST改變，DCG缺血性改變26例（35%），踏車試驗陽性31例（42%）。血脂及其他生化檢查均在正常范圍。所有被檢查者72h前停止使用任何藥物，行24hDCG檢查，同時做作息記錄。全部患者做冠狀動脈造影、踏車運動試驗。

2 結果

74例DCG監測期間，46例記錄有心前區疼痛189次。其中僅有26例患者80次（42%）出現ST段缺血性改變。1例ST段明顯抬高達0.4mV，酷似急性心肌梗死，伴明顯心絞痛，余25例ST段下移超過0.1mV。ST段下移持續時間超過5陣次。胸痛時心室率80～158次／min（平均119次／min）。缺血性ST段改變多集中在9～18時。運動試驗陽性者31例（42%）。74例患者冠狀動脈造影及左心室造影均在正常范圍。

3 討論

本文患者特點：（1）病史長1～19年，平均5.4年。（2）每次胸痛持續時間2～50min，平均15.8min，反復發作。（3）心率快，平均119次／min。（4）運動試驗陽性率高。（5）硝酸類治療效果不佳。（6）胸痛多集中在活動量較大的白天時間，夜間胸痛較少。（7）心電圖有缺血性改變。（8）冠脈造影正常。

1993年，Opherk等認為，這種胸痛患者心電圖陽性，但冠狀動脈造影正常有其自己特點，是冠狀動脈造影正常的綜合病癥，其病變可能在冠狀動脈的心肌內分支，稱為“心臟X綜合征”。這種X綜合征特點為運動或休息時均有反復發作的胸痛或胸部不適，但多為勞力型胸痛，發作持續時間長，對藥物治療效果欠佳，發作時可出現心電圖ST段缺血性改變，從臨床上難以和冠心病相鑒別。本文患者特點符合X綜合征特點。

Cannon經過多年的研究和觀察于1991年提出“心臟X綜合征”主要特征是冠狀微小動脈痙攣，因此建議使用“冠狀微血管痙攣心絞痛”這一名詞更合適。Cannon等通過實驗研究證實了冠狀微循環在冠脈血管阻力形成中的重要作用，發現直徑100～500μm的心肌內動脈阻力總和相當于冠狀血管總阻力的50%左右。可見，冠狀微血管痙攣將導致冠狀循環阻力的增加及心肌缺血，但是這種阻力增加及心肌缺血隨血管痙攣終止而恢復正常。冠脈微血管痙攣引起心絞痛機理有如下解釋：冠脈微血管痙攣是由于全身或心臟局部血管收縮介質增加，特別是內源性交感神經遞質兒茶酚胺生成增高及冠狀微血管內皮細胞、冠狀微血管平滑肌細胞比例及功能關系失調、血管松弛因子分泌減少，使平滑肌細胞處于收縮狀態導致冠狀微血管（冠脈心肌內分支）更易發生痙攣，其心絞痛的直接發生原因是腺苷在微血管痙攣時釋放增加，腺苷直接刺激心肌和血管內皮的腺苷受體，通過胸段脊髓神經反射引起胸痛，有人做長期隨訪發現這種患者預后均好，合并有焦慮綜合征的心絞痛發作頻繁。心理－精神綜合治療及β受體阻滯劑治療效果較好。

本組患者冠狀動脈造影正常，但DCG有明顯改變者26例，31例運動負荷試驗陽性。原因為冠狀微循環痙攣所致，可見單純通過心電圖、DCG及負荷試驗等確診冠心病受到一定限制，但DCG檢查經濟、無創傷，易被患者接受。對有心電圖缺血改變者應綜合臨床進行分析。特別對這種心絞痛持續時間較長，有焦慮癥者，單純擴血管治療效果不佳，用β受體阻滯劑及心理－精神治療效果較好。對這種胸痛患者診斷冠心病更應慎重，對有焦慮綜合征者最好做冠狀動脈造影。