急性閉角型青光眼持續高眼壓下手術的療效觀察

闕鵬志 黃 信 廣西玉林市紅十字會醫院眼科 537000

急性閉角型青光眼患者,原則上應以藥物控制眼壓在正常范圍內才能進行手術,以減少術中、術后并發癥。但臨床上經常有一些青光眼患者經聯合用藥,仍不能控制眼壓。如果不及時采取手術治療,將導致嚴重的視神經損傷,引起不可逆的視功能下降,甚至完全失明[1]。我院2007年1月-2010年6月為收治的32例(33眼)持續高眼壓狀態下急性閉角型青光眼患者施行小梁切除術,術后取得了良好效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例為2007年1月-2010年6月我院眼科收治住院的急性閉角型青光眼患者32例(33眼),年齡48～79歲,平均年齡66.8歲。其中男12例(12眼),女20例(21眼)。入院后經過2～3d聯合藥物降眼壓治療,眼壓不能控制,仍然高于40mmHg,術前視力:光感～數指者 9眼,0.02～0.1者20眼,0.12者4眼。

1.2 術前準備 局部和全身聯合應用降眼壓藥物,毛果蕓香堿眼液點眼4～5次/d,噻嗎洛爾眼液點眼 2次/d,口服乙酰唑胺0.25g,2次/d,20%甘露醇250ml靜脈滴注,2次/d,并給予皮質類固醇及非甾體類藥物以減輕炎癥反應。

1.3 手術方法 術前30min快速靜脈滴注20%甘露醇250ml,間歇按壓眼球10～15min降低眼內壓,滴愛爾卡因滴眼液(美國Alcon公司)行表面麻醉。做以穹隆部為基底的結膜瓣,然后做以角膜緣為基底的鞏膜瓣4mm×4mm,1/2鞏膜厚度,分離至透明角膜內約1mm處,于瓣基底部切穿入前房,先切穿一小切口,緩慢放出適量房水,切除 3mm×1mm小梁組織,再做虹膜周邊切除,將鞏膜瓣復位,間斷縫合鞏膜瓣2針,張力適度,縫合結膜瓣2針。結膜囊內涂以妥布霉素地塞米松眼膏,單眼繃帶包扎。

1.4 術后處理 術后全身及局部應用抗生素、皮質類固醇、非甾體類藥物預防感染和減輕炎癥反應,復方托吡卡胺眼液點眼活動瞳孔,若內眼反應較重或前房形成不良可加用阿托品眼膏擴瞳。根據術后眼壓、濾過泡及前房形成的具體情況,必要時給予眼球按摩,促進形成功能性濾過泡。對于術后預計濾過不良,不能形成功能性濾過泡的患者,使用5-FU 5mg行球結膜下注射。

2 結果

2.1 視力 術后1周視力提高30眼,占90.9%,視力不變2眼,占6.1%,視力下降1眼,占3.0%。術后隨訪1～3個月,視力較術前提高或不變 28眼,占 84.8%,視力下降5眼,占15.2%,視力下降的原因是原有視神經萎縮及晶體混濁加重所致。

2.2 眼壓 術后 1周眼壓＜21mmHg者30眼,占 90.9%,眼壓≥21mmHg者3眼,占9.1%,經局部藥物治療可控制。隨訪1～3個月,眼壓＜21mmHg者29眼,占87.9%,眼壓≥21mmHg者4眼,占12.1%。經過局部加用抗青光眼藥物治療后,眼壓控制＜21mmHg。

2.3 并發癥 本組病例均順利完成手術,手術過程中均未出現爆發性脈絡膜出血、玻璃體脫出、虹膜脫出無法還納等并發癥。術后4眼出現淺前房,經局部加壓包扎、散瞳、全身或局部應用皮質類固醇等治療后,前房均在2～7d形成穩定。1眼出現前房出血,經治療后出血逐漸吸收。2眼出現虹膜睫狀體炎,經散瞳、抗炎治療后好轉。1眼出現脈絡膜脫離,通過散瞳、應用高滲劑、皮質類固醇等經治療后好轉。

3 討論

研究表明,高眼壓是青光眼視功能損害的重要因素。眼壓越高,高眼壓持續時間越長,導致視神經損害的危險性越大[2]。當眼壓超過40mmHg時可造成急性前部視神經缺血或視網膜中央動脈阻塞和萎縮。當眼壓超過70mmHg時,數分鐘內即可引起視網膜中央動脈阻塞和萎縮[3],造成永久性失明。因此對急性閉角型青光眼急性發作期患者,在充分使用局部和全身藥物降眼壓的情況下,經過2～3d的治療,眼壓仍然持續在高眼壓水平時,就應及時進行手術治療,以減少眼組織的損害,挽救殘存視功能[4]。

在高眼壓狀態下,由于眼球炎癥反應較重,充血明顯,睫狀環水腫以及術后眼前段結構的改變,術中、術后易出現爆發性脈絡膜出血、眼內出血、惡性青光眼等嚴重并發癥。主要原因是:(1)高眼壓狀態下,手術中眼壓驟降,病變壞死的血管被牽拉而破裂出血,以及高眼壓狀態下眼球炎癥嚴重,充血明顯,毛細血管擴張,在切開前房時眼壓驟降,毛細血管破裂而造成眼內出血。因此為避免和減少此類嚴重并發癥發生,在手術前應積極降眼壓,術前30min快速靜脈滴注甘露醇,麻醉后間歇按壓眼球10～15min,盡量使眼壓下降,在做小梁切除術前行前房穿刺,緩慢地放出房水,使眼壓緩慢下降。(2)高眼壓狀態下,眼部的炎癥較嚴重,睫狀環水腫以及術后眼前段的改變,手術后容易發生惡性青光眼。通過使用麻痹睫狀肌、抑制炎癥的藥物,可以避免惡性青光眼的發生。(3)高眼壓情況下,眼球炎癥反應明顯,術后炎癥反應嚴重,故術前、術后需用大量激素抗炎治療。(4)高眼壓狀態下,患眼炎癥反應重,睫狀體充血明顯,術后濾過泡容易形成瘢痕愈合或者包裹樣濾過泡,因此術后當前房形成,眼壓超過10mmHg時,即可開始按摩眼球[5],促進房水外流,防止結膜下組織與鞏膜粘連,有助于功能濾過泡的形成。

總之,原發性急性閉角型青光眼持續高眼壓狀態下的濾過性手術可能發生的并發癥較多,但只要考慮全面,術前準備充分,術中采用必要的措施,重視高眼壓時的手術技巧,加強術后眼壓、炎癥的觀察和處理,就可減少手術并發癥,提高手術成功率,為患者挽救對生活有用的視力。因此,原發性急性閉角型青光眼持續高眼壓狀態下手術是安全有效的。

[1] Godfrey DG,Fellman RL,Neelakantan A.Canal surgery in adult glaucomas〔J〕.Curr Opin Ophthalmol,2009,20(2):116.

[2] 惠延年.眼科學〔M〕.第6版.北京:人民衛生出版社,2005:131.

[3] 牛雪紅,梁輝,蔣毅萍,等.持續高眼壓狀態下原發性閉角型青光眼的手術治療〔J〕.中國實用眼科雜志,2006,24(2):151.

[4] 李宏科,張洪勛,劉毅.頑固高眼壓持續狀態的急性閉角型青光眼急診手術26例〔J〕.國際眼科雜志,2004,4(1):155-156.

[5] 孔令訓,王衛群,主編.青光眼診斷與治療學〔M〕.鄭州:河南醫科大學出版社,2000:319.