氟康唑聯(lián)合那特真滴眼液治療真菌性角膜潰瘍23例

蘇婉雯 李 斌 廣東省廣州市番禺中心醫(yī)院 511400

在發(fā)展中國家,感染性角膜病是主要的致盲原因之一,而真菌性角膜潰瘍是嚴重的感染性角膜潰瘍中最為常見的。近年來,隨著抗生素及糖皮質激素的大量使用,真菌性角膜潰瘍發(fā)病率逐漸上升。然而由于缺乏高效、低毒、廣譜的抗真菌藥物,致真菌性角膜潰瘍的致盲率居高不下。自2008年7月-2010年10月,我院應用氟康唑聯(lián)合那他霉素滴眼治療真菌性角膜潰瘍23例,效果良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組23例 23眼,為住院及門診患者,病程7～45d,男 10例,女 13例。年齡 26～60歲,中位年齡 43歲。右眼10例,左眼13例,均為單眼患病。有角膜植物性外傷10例,角膜異物剔除史6例,其他外傷3例,不明原因4例。發(fā)病后7～20d就診,均在外院予局部或全身應用抗生素、抗病毒治療,局部應用糖皮質激素11例。輕度11例,中度10例,重度2例。

1.2 診斷依據(jù) (1)有角膜外傷史,尤其是植物性外傷史,全身、局部應用抗生素、糖皮質激素后病情加重。(2)疼痛、畏光、流淚等局部癥狀輕,但潰瘍體征重。(3)角膜潰瘍?yōu)榛撔越?表面粗糙、干燥、稍隆起,甚見灰白色免疫環(huán),角膜基質層、內皮水腫、皺褶、內皮斑甚至前房積膿。(4)潰瘍面刮片1～3次,經鏡檢見真菌菌絲或培養(yǎng)陽性者確診。

1.3 病情判斷 輕度:潰瘍直徑＜3mm,潰瘍表淺,角膜基質層、內皮水腫皺褶,可有房水閃輝,但無前房積膿。中度:潰瘍直徑3～6mm,潰瘍深度＜1/3角膜厚度,前房積膿＜3mm。重度:潰瘍直徑＞6mm,潰瘍深度＞1/3角膜厚度,前房積膿＞3mm。

1.4 治療方法 (1)全身治療,輕度:口服氟康唑分散片50mg qd×14;中、重度:0.2%氟康唑注射液 50ml靜脈滴注qd×7,好轉后改口服氟康唑分散片50mg qd×14。用藥前檢查肝功能,用藥期間定期測定肝功能,如出現(xiàn)血清轉氨酶升高,可予停用全身用藥,停藥后多能恢復。(2)局部治療,清除角膜潰瘍面的壞死組織及分泌物,用2%碘酊燒灼潰瘍面,0.9%生理鹽水反復沖洗3次,阿托品及復方托吡卡胺散瞳,那他霉素滴眼液滴眼q1h,0.2%氟康唑注射液(靜脈用大扶康原液)0.5ml結膜下注射,qod,直至潰瘍面愈合。

1.5 療效判定 治愈:角膜潰瘍上皮完全修復,角膜熒光素染色(-),前房積膿(-)。好轉:角膜潰瘍大部分修復,角膜熒光素染色(+-),前房積膿(-)。無效:潰瘍面積擴大,前房積膿未減甚至增加,全角膜葡萄腫甚至穿孔。

2 結果

23例患者治愈16例,好轉7例。1例發(fā)現(xiàn)肝功能血清轉氨酶升高,停藥后逐漸降至正常。

3 討論

大量抗生素及糖皮質激素的使用使機體對真菌感染的抵抗力顯著下降,而真菌具有黏附力及直接侵襲力,致病真菌通過其黏附力,黏附于受傷后暴露的角膜上皮、基底膜、膠原等成分,這常是真菌性角膜潰瘍的起始步驟。致病真菌黏附于角膜后,可能在不依賴毒素和水解酶等的作用下,直接侵入角膜組織[1]。角膜被真菌感染后在組織內大量繁殖,在毒素、溶解酶、可溶性抗原等作用下,產生嚴重的炎癥反應、組織壞死、潰瘍形成、前房積膿、嚴重葡萄膜炎,甚至在潰瘍形成后,潰瘍面的壞死組織不斷溶解脫落,使角膜逐漸變薄,最后導致穿孔。本組病例中,筆者使用碘酊清創(chuàng)及氟康唑聯(lián)合那他霉素治療真菌性角膜潰瘍,取得很好的療效。碘離子沉著并向基質層滲透,菌絲迅速受到破壞,病灶逐漸縮小,潰瘍壞死物脫落,膠原纖維增值修復,使角膜瘢痕化或恢復一定的透明度。燒灼后潰瘍面更有利于氟康唑局部用藥時向深層組織的滲透,提高了療效。氟康唑是三唑類抗真菌藥,此藥物具有抗真菌活性高、水溶性好、血漿蛋白結合率低、半衰期長、毒性小、眼內穿透性強,全身應用能透過血-腦屏障等優(yōu)點。其作用機制主要抑制真菌細胞素P-450依賴酶,阻斷真菌細胞膜上重要物質麥角醇的合成,從而影響其細胞膜的通透性而抑制真菌生長[2]。但氟康唑對部分鐮刀菌、曲霉菌不敏感。不良反應:少數(shù)出現(xiàn)消化道反應,又可出現(xiàn)一過性血清轉氨酶升高,停藥后恢復。那他霉素是美國藥典認可的唯一眼用抗真菌滴眼劑。從natalensis鏈霉菌中提取的四烯多烯類抗生素,其體外具有抗多種酵母菌和絲狀真菌,包括曲酶菌、念珠菌、頭孢子菌、鐮刀霉菌的作用。其作用機制是通過與真菌細胞膜中的固醇結合,形成多烯固醇復合物,改變細胞膜的通透性,使真菌細胞內的基本成分外溢,從而達到抑菌或殺菌作用。抗菌譜包括鐮刀菌和曲霉菌在內的絕大部分真菌,因此那他霉素為真菌性眼部疾病治療的首選藥物。那他霉素眼液是一種混懸制劑,局部清創(chuàng)后更易黏附在角膜潰瘍表面,局部藥物濃度高,可滲透至基質深層。但那他霉素眼內通透性差,局部應用可在角膜基質層內達到有效濃度,在眼內液中達不到有效濃度[3]。故聯(lián)合應用碘酊燒灼、氟康唑、那他霉素,有利于發(fā)揮局部用藥的最大作用,聯(lián)合氟康唑良好的眼內通透性,彌補那他霉素眼內通透性差的缺點,而那他霉素的廣譜抗菌也恰好彌補氟康唑的缺點。

總之,真菌性角膜潰瘍是一種難治性眼病,應以預防為主。作為臨床醫(yī)生應避免濫用抗生素及皮質類固醇類藥物,對真菌性角膜潰瘍必須做到早診斷、早治療。因真菌常潛伏在角膜內,有時即使上皮已愈合,角膜染色(-),如立即停藥,在短期內仍然有復發(fā)可能,所以治愈后必須堅持繼續(xù)局部用藥一段時間。

[1] 鐘文賢,謝立信.真菌性角膜炎發(fā)病機制的研究進展〔J〕.中華眼科雜志,2007,43:381-384.

[2] 許梅,康汝秀.那特欣治療真菌性角膜潰瘍〔J〕.中國實用眼科雜志,2001,19(10):760.

[3] 王玉玲,陳彬合,韓保萍,等.那他霉素在治療真菌性角膜炎中的應用〔J〕.食品與藥品,2008,10(4):42-44.