延邊地區人口的變遷與城鎮基本醫療保險

樸 美 蘭

（延邊大學 人文社會科學學院，吉林 延吉133002）

延邊地區人口的變遷與城鎮基本醫療保險

樸 美 蘭

（延邊大學 人文社會科學學院，吉林 延吉133002）

近年來，延邊地區城鎮基本醫療保險事業發展較快，并取得了較好的成績。然而作為中國朝鮮族惟一的聚居地，區域社會人口變遷對城鎮基本醫療保險事業帶來了一定影響與隱患。隨著區域社會經濟衛生、生活環境不斷改善和發展，人均壽命的逐漸延長，更好地實現醫療保障形式覆蓋所有居民將有助于區域社會和諧發展。

延邊地區；人口變遷；醫療消費行為；醫療保障形式

我國城鎮基本醫療保險體系由城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險兩個制度組成，城鎮醫療保障制度是社會保障制度的重要組成部分，它對城鎮職工與居民的健康以及經濟和社會發展有著重要作用，同時也構成社會主義和諧社會建設的重要內容之一。

延邊朝鮮族自治州位于吉林省東部，幅員4.27萬Km2，人口219萬人，下轄8個縣市。自2001年起正式啟動城鎮職工醫療保險制度，2008年正式實施城鎮居民醫療保險制度以來，取得了較好的成績，促進了區域社會和諧發展。至今經過幾年的運行，延邊地區城鎮職工與居民基本醫療保險在“廣覆蓋”的指導原則下基本實現了醫療保險從無到有和在制度上覆蓋所有城鎮居民的目標。參保人群全面覆蓋了城鎮就業人員、非從業人員、低保人員、殘疾人、60歲以上老人、學生兒童及40、50人員、靈活就業人員等群體。得到了社會各界，尤其是城鎮低收入群體的普遍認可和接受。截至2010年，城鎮職工參保人數達到642 549人，城鎮居民參保人數2010年增至80.3萬人；享受待遇人數逐年上升，截至2010年延邊地區城鎮職工享受待遇人數為58 239人，城鎮居民享受待遇人數由2008年的16 856人增至2010年的43 302人。①城鎮基本醫療保險基金基本維持平衡，在參保擴面、提高報銷比例、實施便民惠民的報銷程序等方面都取得了一定成就。目前，在延邊地區，參保人口持有延邊通用的社會保障卡，參保人口可在延邊任意一家“兩定”機構持卡就醫購藥，刷卡報銷。

然而，20世紀90年代以來，伴隨著全球化而至的區域社會人口變遷，尤其是人口負增長和人口老齡化、人戶分離等現象呈現持續發展態勢。由于人口再生產的慣性，這種趨勢長期持續下去，將給穩步發展的城鎮基本醫療保險事業帶來一定的隱患，進而動搖整個社會保障體系。由于人口始終是經濟活動的承擔主體，不同年齡段人口的經濟行為具有“異質性”，即各年齡階段的人口的醫療需求和醫療消費具有不同特點，伴隨全球化、市場化而導致的人口變遷、疾病譜的變化以及人們醫療需求提高等因素都對原有的醫療保障制度產生了一定影響。

一、延邊地區人口變遷與城鎮人口醫療消費行為

醫療消費行為是指為了滿足個人的健康需要，購買和利用醫療產品或服務的行為。近年來，作為個人生活消費內容之一的醫療消費，隨著社會經濟條件的不斷改善和人們生活質量的日趨提升，日益在人們的生活中占據著重要的位置。然而區域社會人口變遷對人們日常醫療消費行為產生潛移默化的影響，進而對民族地區城鎮醫療保險事業的可持續發展帶來一定的隱患和負面影響。

（一）老齡化與城鎮居民醫療消費行為

1.延邊地區人口老齡化

建國以來，延邊朝鮮族自治州人口總量不斷增加，由1949年的835 278人增至2010年的2 190 763人，②人口的性別結構始終維持在國際人口學界公認的“96—104”的正常范圍內平衡發展；人口年齡結構由建國初期的年輕型逐漸進入成年型。社會撫養比不斷降低，為區域社會經濟發展提供了良好的人口環境。

然而，1990年以來，伴隨著區域內朝鮮族人口在全國范圍內率先進入老齡化結構，導致延邊地區人口發展日益呈現出老齡化和少子化態勢。根據全國六普資料顯示:截止到2010年11月4日，在延邊地區常住人口中，0－14歲的人口比例為9.75%，15－64歲的人口比例為80.41%，65歲及以上的人口比例占9.84%，③即延邊朝鮮族自治州人口老齡化程度遠遠超過了國際人口學界通用標準，人口年齡結構呈現老齡化態勢。人口的年齡結構完成了從年輕型人口——成年人口型——老年人口型的社會轉變。

2.老齡化對城鎮居民醫療消費行為的影響

老年人屬于生理性弱勢群體，隨著生理功能的減退，機體抵抗力的下降，患病率明顯比普通人群高，且大部分為慢性非傳染性疾病，患病率均高于其他各年齡段人群。因而，老年人的醫療需求量相對較大，醫療費用支出也較多。據調查表明，醫療費用已經成為老年人消費支出中的最重要部分，平均占每月消費的40%左右，而且年齡越大，其醫療消費支出也越多。

同時，老年人群的醫療消費支出高于其他群體。作為個人消費來說，消費本身隨著消費者的年齡、生理、職業和收入的變化而變化。隨著老年人購買力的下降，其生活中的平均消費也減少，但對于醫療服務和藥品，特別是保健藥品的消費需求明顯增加。老年人由于發病率上升，醫藥費不斷上漲。據日本人口問題研究所的調查，65—74歲的老年人的發病率為中年人的2倍，為青少年的2—5倍。［1］由于醫療費用持續快速增長，加上老年人群享受各級財政補貼比例較高，繳費比例低于其他人群，最終導致參保人群中醫療保險繳費人群相對縮小，而享受人群相對擴大，區域人口醫療消費行為需求持續擴增。

根據筆者對延邊地區城鎮人口進行的問卷調查結果顯示:在城鎮居民醫療費用的主要來源中，自己負擔占49%，醫保占19%，家庭負擔為29%，子女負擔為3%，④可見，目前居民的醫療費用主要支出仍是來源于自己和家庭。區域人口老齡化和老年人醫療消費行為不斷擴增的局面將直接影響區域社會和人群的經濟生活。

（二）人口流動與醫療消費行為

1.延邊地區人口流動趨于強化

隨著改革開放以來國家戶籍管理制度的放松，原本僵化的勞動力管理體制不斷松動，人口遷移重新活躍并趨于常態化，延邊地區人口跨地區流動日益普遍化。與此相伴隨，產生了中國特有的“人戶分離”現象，即指人口的戶籍所在地和實際居住地不一致的現象。

根據相關部門統計，截至2010年12月，整個延邊朝鮮族自治州流動人口為114 916人，其中流入人口為53 076人，流出為61 840人。⑤就人口流入地而言，以延吉市、琿春市、龍井市、圖們市為主，表明人口流入問題與長吉圖、延龍圖等國家宏觀發展戰略和區域經濟發展規劃密切相關。

就人口流出狀況而言，延邊地區由于地理位置、親緣關系和文化習俗與韓國相近，且本地工資低廉等諸多原因赴韓國打工的朝鮮族日益增多。從朝鮮族遷移人口的年齡性別特征來看，遷移人口的主體是15－44歲的青壯年勞動力人口。在全部遷移人口中，15－44歲人口占全部被調查遷移人口的86.62%。［2］同時，這些人口的流動狀態呈現延續狀態。延邊地區由于長期經濟欠發達，工資水平難以迅速提高，而去韓國打工所得卻是原有工資的幾倍，因此出于尋求就業機會和更好的收入，很多流入韓國的人口選擇長期滯留國外。

就流入延邊地區的外來人員來看，由于朝鮮族大量出國，導致農村剩余大面積土地，這就為外地農民租種務農提供了客觀條件。同時，民族地區享有的各種優惠政策以及區域社會特有的消費氛圍也為進城打工的外來人員提供了各種創業和發展機會。多數外來流入人員選擇在延邊地區持續生活。

根據全國第六次人口普查顯示:延邊朝鮮族自治州人口日益向城市和主要經濟帶流動和集中，區域人口比較多的前4個縣市為延吉市、敦化市、汪清縣、琿春市，分別占延邊人口總量的24.79%、21.29%、11.25%、10.65%；人口密度（人/Km2）比較大的前3個縣市為延吉市、圖們市、龍井市，分別為322、117、80。隨著延龍圖一體化的實施和長吉圖開發開放先導區的實施，人口向延龍圖及主要經濟帶流動和集中。［3］

可見，不論是流出人口，還是流入人口，延邊地區的流動人口多為29—49歲年齡段人口，而這一群體是經濟活動中最活躍的人口，這一年齡人口的經濟行為對區域社會的發展產生不可低估的作用。

2.人口流動對城鎮醫療消費行為的影響

大規模的人口流動日益強化，尤其是延邊地區的朝鮮族大量流入韓國，使區域內獨居老人日益增多。這些獨居老人缺少家庭親人支持和溫暖，缺少照顧，所以更加容易導致身體問題和心理障礙，一旦患病后對醫療服務的需求和利用則會增加。然而，由于醫療消費行為的信息不對稱性的特點，老齡患者由于缺少子女在身邊細心指導，在進行就醫選擇時往往因為信息缺乏，很難做出理性的選擇，在醫療消費行為上容易受到情感的支配。加上醫療藥品廣告的轟炸效應以及部分醫生的誘導，老齡患者更容易接受新藥、貴藥，或者在醫院開具大處方，開一些不必要的檢測，出現“過度醫療消費行為”和“供給誘導需求”現象，這樣既損害了老年醫療消費者的權益，也增加了區域社會醫療費用的支出。

同時，延邊地區居民人均收入不斷增加，城鎮居民消費性支出持續增長，消費結構進一步改善，消費質量有較大提高。城鎮居民消費結構和觀念從傳統的基本生活消費逐漸向發展型和享受型消費轉移。人們的醫療消費行為也發生了很大變化，由過去簡單的看病治病轉向預防保健，進而導致醫療消費支出呈急劇上升趨勢，全社會衛生消費增長大大快于國民經濟增長。醫療衛生服務的價格彈性是負的，即醫療衛生服務的價格提高，將導致消費減少，反之將導致消費增加。因此，日漸增長的醫療消費行為將在一定程度上影響居民對衛生服務的可及性。

二、延邊地區人口變遷與城鎮醫療保險基金

（一）人口老齡化與城鎮醫療保險基金

人口變遷尤其是人口年齡結構變化對區域經濟和消費活動的影響是通過經濟活動人口在總人口中的比重體現的。一般而言，一個國家的國民收入分為積累基金和消費基金兩大部分。在國民收入一定時，積累基金和消費基金存在著此消彼漲的關系。在發達國家，無論是退休金，還是養老金，都是從經濟活動人口每年新創造的國民收入中分割一部分。隨著人口老齡化和老年人口的增加，社會對老年人口的負擔增加主要表現在社會保險、社會救濟和醫療衛生等社會福利的支出增加。老齡化給社會保障的開支帶來一定沖擊。在現代社會，養老金、醫療、福利等社會保障制度實質就是勞動人口在贍養老齡人口。人口老齡化對城鎮醫療保險基金的影響主要體現為在直接減少基本醫療保險基金供給的同時，增加了基本醫療保險基金支出。

首先，人口老齡化減少了基本醫療保險基金的積累。根據現行的基本醫療保險制度籌資方式，用人單位和在職職工共同為職工繳納費用，分別為職工工資總額的6%、2%；而根據1998年國務院頒布的《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，職工退休后個人不繳納基本醫療保險費，但享受基本醫療保險待遇。延邊地區日益加快的人口老齡化態勢，使得退休人員比例日益增大，區域城鎮基本醫療保險基金繳費總額趨于減少。

其次，人口老齡化增加了基本醫療保險基金的支出。人口老齡化必然增加基本醫療保險基金支出，人口老齡化直接導致總人口中老齡人口的絕對數量增加，而由于老齡人群隨著年齡的增長，身體狀況逐漸下降，老齡人對醫療保障的需求明顯高于年輕人，因此，老齡化不僅會刺激區域社會的醫療消費行為，還會造成基本醫療保險基金支出增加；再者，隨著延邊地區人口流動的加劇，家庭功能的日益弱化，許多老齡人口得不到家庭的關懷，導致他們患病的概率提高，也必然會增加基本醫療保險基金的支出。

再次，老年人口增加所帶來的另一個突出問題就是患病人口，特別是患慢性病老齡人口增加，發病率高，同時，慢性病病程長，病情復雜，并發癥多，長期高額的醫療費用給家庭、個人和社會帶來沉重的經濟負擔。同時，老齡慢性病患者增加直接導致用于老年人的醫療保險費用大幅度上升，醫療保險基金的支付風險趨于加大，造成醫療保險籌資的有限性與使用的相對無限性之間的矛盾。因而，區域社會老齡化的人口結構對于社會醫療保險基金的支付能力有重要影響，老齡化對城鎮居民醫療保險基金的可持續發展帶來了潛在的壓力。

目前，我國城鎮居民醫療保險制度主要是現收現付制度。根據醫療保險理論，現收現付制度需要的一個必要條件就是要有相對年輕的人口結構。［4］而在區域人口日益老齡化的情況下，如果醫療保險基金主要依靠現收現付制度籌集，每個勞動人口對老年人口的負擔將不堪重負，最終帶來保險基金不足的危機。同時，科技的進步和醫療衛生行業的發展，導致老齡人口醫療費用開支在整個社會范圍內相應增加。隨著老齡化程度的加深，越來越多的老年人退出勞動力市場，從生產者轉變為消費者，導致醫?；鸪掷m急劇增長，從而加大了基金支付的風險。

（二）人口流動與醫療保險基金

根據筆者調查發現，流動人口在參保和續保等方面存在一定問題。

首先，有些長期流動人口認為目前醫療保險在門診報銷的比例低，一旦有大病，還要自己花錢。對參加醫療保險態度不積極，不主動。

其次，即使偶或參加居民保險，在以后的續保和連續繳費等具體問題上遇到一定困難時，就放棄繳費，續保意識不強。調查發現城鎮一些居民對參加醫療保險存有一定的顧慮，參保積極性不高，這些因素直接影響了醫療保障實現全覆蓋。這一情況不僅不利于本人享受醫保待遇，而且對醫保機構后續基金積累產生負面影響。

再次，受制于勞動法等相關法律保障，一些企業尊重勞動者個人想參保的意愿，企業愿意職工繳費參保，但由于一部分朝鮮族人口一直等待去韓國打工的機會，不安心本職工作，參保意識差，企業就不給他們參保，因為即使繳費了，萬一這一人群出國，他們也享受不到相應的醫保待遇。這部分人群對延續參加醫保的重要性認識程度不高。按規定，城鎮居民在參保過程中中斷續保設3個月的醫療待遇等待期，因此，醫保有一個延續參加并繳費的過程，今年參保不等于明年也享受基本醫療保險待遇。由于部分居民對續保重要性認識不夠，或由于時間等原因，未能及時續保，產生醫療保險中斷現象，即所謂醫療待遇等待期。據調查，延邊地區每年都有幾百例因為本人不知道斷保而去相關機構要求報銷醫療費用的實例?？梢姡鲃尤丝诘膮⒈?、續保并持續繳費直接影響到醫療保險基金積累。

三、人口變遷與醫療保障形式

（一）城鎮化與人口的就業結構變遷

21世紀以來，伴隨著延邊地區日趨強化的城鎮化趨勢，區域產業結構發生了巨大變遷，總人口中農業人口逐漸減少，非農業人口不斷增多，非農業人口占總人口的比例由1949年的16.6%上升為2010年的66.5%；人口的就業結構發生了巨大變遷，第一產業、第二產業人口需求量呈現縮減趨勢，表現為自20世紀80年代以來，第一產業由1981年的45.41%降至37.76%；第二產業由35.97%降至15.86%；第三產業人口需求量不斷擴增，從1981年的18.62%增加到46.38%。此外，從2003年開始，從事批發零售、金融、保險、信息傳輸、計算機服務和軟件業以及文化娛樂業的人員從無到有并呈現逐漸增多趨勢。［5］

2010年以來，隨著區域經濟深入開發和長吉圖、延龍圖規劃，從全國各地涌入的外來人員不斷增多，如琿春、敦化等地，這些人員大多就業于各種服務業、建筑業以及各種零售業，勞動力流動性和靈活就業性質強。伴隨著延邊地區經濟體制轉軌步伐的加快，靈活就業成為了緩解市場就業壓力、吸納產業轉移勞動力和實現社會“充分就業”的重要途徑。然而，由于各種原因，在醫療保險參保和續保等方面產生一些問題，影響了他們異地就業和享受正常的醫療保險待遇。

（二）人口就業結構變遷與醫療保障形式

全球化背景下，流動人口一般都是勞動年齡人口的自由流動，延邊地區也不例外。不論是流入人口，還是流出人口，都體現為勞動年齡的人口。這種大規模的人口流動，對延邊地區城鎮居民醫保事業發展帶來一定的影響。

延邊地區作為中國最大的朝鮮族聚集地區，隨著日益強化的人口流動，城鎮居民中仍有一部分人處于沒有醫療保障的狀況。

根據筆者在延邊地區發放的500份問卷調查資料發現，有87%的居民已經參加醫保，13%的居民還沒有參加。就參保類型來看，參加新農合的居民人口為23%，城鎮職工醫保為20%，城鎮居民醫保為47%，自費占10%。就城鎮居民了解醫保的主要途徑來看，通過社區了解人群占多數，人口為65%，宣傳單為11%，其余方式如通過電視、報紙、親屬朋友等各種途徑分別占3%、2%、7%等。這部分沒有參加城鎮基本醫療保險的人口在進入老年時，將面臨醫療費用增長和收入下降的雙重壓力，他們的醫療問題將會爆發性地呈現在人們面前。

從流出人群來看，眾多的出國打工人群，尤其是長期滯留國外的打工人員，由于對中國國內醫保政策不熟悉，在個人認識方面，一些人醫療保障意識淡薄，對現有的醫療保險政策持有觀望和猶豫態度，很多人沒有意識到參加保險的必要性。在沒有社會醫療保障的情況下，有些人寧愿將錢放入銀行儲蓄以獲得更加安全的回報，或進行基金、股票等風險性較高的投資，也不愿意自愿投保健康保險，甚至對政府推行的一些社會性醫療保障如城鎮居民醫療保險也不積極參加。

就流入人口來看，隨著長吉圖、延龍圖等區域經濟發展項目的相繼實施，延邊城鎮居民中外來人口日益增多。

在筆者調查總人群中，延邊戶籍居民占74%，其余26%的人口為外來流入人口，外來人口在城鎮就業日益呈現出明顯的流動性的共性特點，職業變動較以往更為頻繁。外來流入人口多從事第三產業，導致城鎮靈活就業人員占城鎮總人口比例提高，以非全日制、臨時性和彈性工作等形式就業的靈活就業人員數量不斷增加，其中跨地區轉移到非戶籍和醫療保險關系所在地的人口大幅度增加。

勞動法規定企業必須為職工繳納“五險一金”，但通過筆者調查發現，由于外來勞動力主要集中在非正規部門，就業不穩定，工作變換頻繁，在一個單位工作的平均時間比較短，一些企業和商業服務行業利用享受地區諸如免稅等優惠政策，出于自身企業的經濟利益考慮，對雇傭勞務人員的勞動保障采取棄之不顧的態度，直接影響了這部分群體的參保率。

可見，目前不論是流入人口，還是出國打工人員，其中雖然有大多數人群已經參加了城鎮基本醫療保險，但是仍然有少數特殊的流動人群被城鎮醫保體系排斥在外，因而無法享受高效率的醫療保障服務。這部分無醫療保障人群更多地集中在無業、失業、半失業以及文化程度較低的人群中，這些人群也是身體健康程度較差、收入較低的階層，一旦患病就難以支付高額的醫療費用，因此，政府部門應該重視這部分人群的醫療保障問題，制定相應的救助政策，增進醫療服務的公平性。

四、促進延邊地區城鎮基本醫療保險事業持續發展的對策

（一）拓寬區域醫療保險的實際覆蓋率

醫療保險是現代社會中勞動者的基本權益，經過長期的努力，延邊醫療保險覆蓋面逐漸擴大，但與全覆蓋的要求相比，還有一定差距。還有一部分勞動者的權益尚未得到實現。為此，應采取相應措施促進城鎮基本醫療保險事業的持續穩定發展。

首先，提高區域人口的參保意識。根據筆者調查發現，自2001年啟動城市職工醫療保險和2008年實施城鎮基本醫療保險制度以來，參保人口基本覆蓋了全部城鎮常住人口，達到制度覆蓋率的90%以上。然而，隨著日益強化的人口流動，目前，延邊地區城鎮居民醫療保險事業在發展過程中也面臨著一定的困難。其中最突出的一個問題就是實際覆蓋面窄，即城鎮居民中出現了部分流動弱勢群體沒有參加基本醫療保險的現象。參保擴面的主要困難仍然集中在流動人口，尤其是中青年群體。這部分人群既包括常年流出在國外的務工人群，也包括大量的外來流入人口。

鑒于青壯年勞動力大量缺失，韓國在2011年9月份新出臺的相關政策規定，只要是朝鮮族，年齡在25—48歲之間，都可以辦理簽證出國。這一政策的出臺，無疑進一步促使在延邊的絕大多數朝鮮族都加入赴韓打工的隊伍，同時意味著流入韓國的朝鮮族人口在就業等方面競爭的加劇，長期的緊張工作和遠離親人故土等因素會對這部分人口的健康造成隱性損傷，而持續參加國內的醫療保險，有助于降低未來醫療消費的不確定性和風險，進而在一定程度上緩解個人和家庭成員的生活壓力。

延邊外來人口多就職于私營企業、非公經濟，由于這些企業規模小，經營不穩定，雇傭人員少，員工流動頻繁，因而企業對勞動用工管理不規范，參保意識淡薄，同時為了減少成本，企業盡量減少參保成本。

因此，需要采取有針對性的措施辦法，盡快將這部分人群納入覆蓋范圍，建立連續參保繳費的激勵機制，杜絕退保或中斷參保現象。確保通過政策吸引力，既吸納“未保參?！比藛T，更要保證“已保續?！比藛T，保持覆蓋率的穩定，對參保居民的待遇水平進行必要的逐步提高和調整，由“保基本”向更高水平邁進。建立醫療保險擴面和征繳雙重獎勵機制，促進居民醫療保險擴面和征繳業務的平穩、健康發展。

（二）督促公民理清參保繳費義務與享受待遇的權利

目前，延邊地區實施的城鎮居民社會醫療保險制度，帶有社會福利性質。對參加城鎮基本醫療保險的人員，各級財政都有不同程度的補貼，而對于特殊困難群體，如城市的低保人員、“三無”人員、重度殘疾以及相關困難群體，要有一定的傾斜政策。這種優惠和傾斜政策對推動城鎮基本醫療保險實現全覆蓋起到了一定程度的促進作用。

根據調查發現，多數城鎮居民已經意識到參加醫療保險的益處，在調查的總人群中，有43%的居民覺得參加基本醫療保險可以享受國家對公民的待遇，42%的人口認為參加基本醫療保險可以減輕家庭負擔。這表明基本醫療保險的益處已經得到城鎮居民的完全認可，將有利于激勵城鎮居民持續參保繳費。

然而，在推進城鎮基本醫療保險事業發展進程中，由于參保人不在本地，或參保人身體原因等因素，存在著社區工作人員或經辦機構等部門替交費用以及承攬包辦各種手續的情況。時間一久，這一特殊群體部分人員對于自己是否參保、續保等問題不是很清楚，于是不知不覺中喪失參保、續保意識。更有甚者，醫療保險經辦機構偶或面臨有些沒有辦理參（續）保手續的特殊群體生病后卻“理直氣壯”要求享受醫療待遇的情況。因此，醫療保險機構經辦工作人員應針對不同群體，強化政策宣傳力度，督促城鎮居民理清參保繳費義務與享受待遇的權利之間的關系，堅持參保續保。

（三）提倡理性醫療消費

城鎮基本醫療保險的穩定持續發展需要多方共同參與，協力解決各種現實問題。針對目前延邊地區由于人口變遷而導致的各種非理性的醫療消費行為，應從以下幾個方面予以改善。

首先，規范醫療服務，縮減過度醫療支出。針對醫療消費的“供給誘導需求”現象，加強醫德醫風建設，嚴格行醫規范。由于醫療消費具有信息不對稱特點，醫療消費者在實行醫療消費時更多地受到醫生等專業人員的指導和影響，對于如何使用醫療服務的類型、藥品等問題，醫生等專業人員擁有絕對權威，而患病人員在尋求健康和縮短病程的心理態勢下，對于醫生等專業人員提供的建議絲毫不存任何懷疑，一切都是遵照執行。因此，這種不平等、信息不對稱對于醫生等專業人員的服務行為會產生負面影響。在利益驅動下，某些醫務工作人員利用自身的信息優勢，偏離病患的實際需求來提供各種不必需的醫療消費產品，出現敗壞醫德醫風的行為。所以，建議逐步提升醫護人員行醫過程中的自尊、自重、自覺、自律等思想素質，進而強化制度約束，制定診療行為的管理制度，以制度保證行醫規范。不斷對行醫規范進行督察質詢，加強對醫務人員和機構的監管力度，以期醫療服務日益走向規范化。

其次，保護和維護醫療消費者的正當權益。由于患病群體教育背景差異，加上一般的患病群體不具備專業的醫學知識，因此在實施醫療消費中更多體現為從眾心態，在選擇醫院類型時，更多地傾向于選擇大醫院和各種所謂的“名家、名醫”。由于現存的各種行業監管漏洞，某些“名家、名醫”存在著名實難副的現象，加上名醫、名家開具的高昂的醫療服務價格，如已逝上海復旦大學教師于娟受騙于所謂的“楊神醫”，這些行為直接損害了醫療消費者的正當權益。因此，在醫療消費過程中保護和維護醫療消費者的正當權益不受侵犯應成為各方共同努力的方向。

再次，鼓勵慢性病參保人員在社區就診。近年來，患有慢性退行性疾病人群日趨增多。而慢性病大多與患者個人的不良生活方式密切相關，通過社區衛生服務機構開展的健康教育和健康促進活動，增強各種人群對慢性病的認識程度，建立能夠預防慢性病的良好而健康的生活方式，既可以免去伴隨著慢性病呈現的各種并發癥及殘疾，還可以節省昂貴的醫療費用。

筆者調查發現，在被調查總人群中，有67%的人仍然選擇在大醫院就診求醫，只有23%的人選擇社區醫院，有10%的人選擇私人診所，不選擇社區醫院的主要理由是認為社區醫院衛生服務機構技術水平低。針對這種現象，衛生部門應強化社區醫院的醫療服務設施，不斷提高社區醫院醫務人員的專業水平，同時建立一種激勵機制，引導慢性病患者經常參加社區衛生服務機構開展的各種健康教育活動，有病時到社區醫院就醫，既可以增強慢性病患者的預防保健功能，有效解決慢性病參保人群醫療費用負擔過重的問題，同時還有助于緩解大醫院的就診壓力。

（四）拓寬醫療保險基金的來源渠道

延邊城鎮基本醫療保險制度實施以來，醫療保險基金基本保持收支平衡態勢。然而伴隨老齡化等人口變遷而導致參保群體醫療消費行為日趨擴增的現實，城鎮基本醫療保險基金運行面臨著醫療保險費用持續上漲的巨大壓力。為了有效保證參保人員能夠持續享受醫療保險待遇，同時又確保醫療保險基金始終維持“收支平衡、安全運行”，就要改變原有的單一的醫療保險基金的籌資模式，不斷拓寬醫療保險基金的來源渠道。

就目前民族地區人口發展的現狀而言，由于朝鮮族人口持續十幾年的負增長，導致整個區域人口增加規模不大，根據全國第六次人口普查數據顯示:從2000年11月1日至2010年年末，延邊地區常住人口僅增加61 954人，增長2.80%，年平均增長率僅為0.28%。⑥這種緩慢增加的人口態勢不利于醫療保險基金的持續積累。為此，建議從以下幾個方面拓寬醫療保險基金的來源渠道

首先，增加籌集基金形式。我國現有經濟水平決定了社會醫療保險的保障水平只能是保證群眾的基本醫療費用。然而，隨著公眾的健康生活質量的不斷提高，日益需要不斷拓寬籌資渠道，補充和豐富各種醫療保障體系，達到滿足人們對醫療服務的多層次需求的目標。例如，發展作為社會基本醫療保險的補充方式的商業健康保險體系，滿足人們醫療消費的多元化需求。針對老齡化程度日益加深的區域社會人口變遷，建立老年護理保險，化解老齡危機，保障老年人護理保障需求。

其次，強化醫療救助體系。延邊地區不僅是民族地區，而且在地緣上處于邊疆邊境地帶。由于經濟欠發達，不僅有國家級貧困縣，而且還有大量的貧困人口。因此，社會上有相當一部分的貧困人群和特殊人群因沒有經濟能力接受治療，或因為無法支付巨額醫療費用支出而陷入困境。針對這種現象，政府和相關部門應不斷強化醫療救助體系，發動各種社會力量，對這部分群體實施專項幫助和經濟支持，使他們獲得必要的醫療服務，進而促進社會公平和社會安全。［6］

總之，黨的“十七大”把人人享有基本醫療衛生服務作為我國到2020年實現全面建成小康社會的奮斗目標之一。延邊地區城鎮基本醫療保險事業的穩定持續發展對促進民族地區經濟繁榮和社會穩定意義重大。然而隨著全球化和市場化趨勢而導致的人口變遷，給發展中的延邊地區城鎮基本醫療保險事業帶來一定的現實挑戰，如何靈活有效地應對這些挑戰，不斷強化城鎮人口的基本醫療保險保障作用，力爭實現城鎮人口基本醫療保險制度廣覆蓋，進而促進城鎮基本醫療保險實現持續均衡發展，值得進一步思考。

注釋:

①筆者根據延邊統計局編的《2011年延邊統計年鑒》，12頁和延邊朝鮮族自治州醫保局統計資料整理所得。

②延邊統計局編的《2011年延邊統計年鑒》，香港:中國國際圖書出版社出版，第5頁。

③延邊朝鮮族自治州統計局出版的延邊州2010年第六次全國人口普查主要數據公報，http://www.yb983.com/news/gov/2011－05－23/74332.html。

④根據筆者田野調查得出數據。

⑤筆者根據延邊朝鮮族自治州人口與計劃生育統計資料整理所得。

⑥見延邊朝鮮族自治州統計局的延邊州2010年第六次全國人口普查主要數據。

［1］李仲生.人口經濟學［M］.北京:清華大學出版社，2006.229.

［2］王鑫.延邊地區朝鮮族人口遷移現狀及其影響因素［D］.長春:吉林大學，2009.9.

［3］延邊州第六次全國人口普查公報解讀［N］.延邊日報，2011－05－19（3）.

［4］中國醫療保險研究會.中國醫療保險理論研究與實踐創新:2010年卷［M］.北京:化學工業出版社，2011.819.

［5］延邊統計局.2011年延邊統計年鑒［Z］.香港:中國國際圖書出版社，2011.72.

［6］毛光遠.抗戰時期甘南藏區醫療衛生建設研究［J］.西藏大學學報（社會科學版），2009，（4）:101－105.

Demographic Transition in Yanbian and the Medical Insurance for Urban Residents

PIAO Mei－lan
（College of Humanities and Social Sciences，Yanbian University，Yanji，Jilin，133002，China）

Though basic medical insurance system for urban residents in Yanbian，the only Korean community in China，has developed rapidly and made great achievements in recent years，regional demographic transition brings unfavorable effects and hidden troubles.The improvement of social，economic and hygienic conditions and living environment as well as the longer life－span need a better form to insure all residents against medical treatments.In this way，regional harmonious social development would be realized.

Yanbian Area；demographic transition；medical consumption behavior；form of medical insurance

C913.7

A

1009－3311（2011）06－0035－07

2011－11－01

樸美蘭（1966—），女，朝鮮族，吉林汪清人，延邊大學人文社會科學學院副教授，博士。

［責任編校:吳守鳳］