簡易腹腔灌洗聯合早期血液濾過治療重癥急性胰腺炎

董濤 欒春艷 金偉 許建民 張銀華 趙存新

·論著·

簡易腹腔灌洗聯合早期血液濾過治療重癥急性胰腺炎

董濤 欒春艷 金偉 許建民 張銀華 趙存新

目的探討簡易腹腔灌洗聯合早期血液濾過治療重癥急性胰腺炎(SAP)的臨床效果。方法以腹腔穿刺針穿刺入腹腔，連接三通管，滴入生理鹽水1000 ml，然后排出，如此反復3次。之后滴入利多卡因、地塞米松及抗生素，每日一次，直至灌洗液由血性變清亮。同時行床旁血液濾過。結果按隨機數字表法將61例SAP患者分為腹腔灌洗+血液濾過組(治療組，31例)和對照組(30例)。治療組腹痛緩解、腹脹緩解、惡心嘔吐消失及腹膜刺激征消失天數分別為(1.5±0.3)d、(2.7±0.3)d、(1.9±0.3)d、(1.5±0.2)d，住院天數為(11.0±2.0)d，顯著短于對照組的(3.9±0.3)d、(4.5±0.6)d、(3.7±0.2)d、(5.3±0.4)d、(18.0±2.5)d(P值均<0.05)。治療組治療后1 d起，血ALT及AST濃度較對照組顯著下降；3 d起血、尿淀粉酶及TNF-α、IL-6、IL-8含量較對照組顯著下降，血HCO3-、IL-10含量顯著增高(P<0.05或<0.01)；5 d起血尿素氮、肌酐含量較對照組顯著下降(P<0.05)。結論腹腔灌洗聯合早期血液濾過能及時清除炎性因子，對于SAP的治療更合理、有效。

胰腺炎，急性壞死性； 腹腔灌洗； 血液濾過

急性胰腺炎(AP)是常見的消化系統急癥,約25%為重癥急性胰腺炎(SAP),其病死率可達10%～30%。炎癥因子的產生及其級聯反應在SAP的發病及進展中起重要作用。我院自2006年1月至2009年12月采用簡易腹腔灌洗聯合血液濾過治療SAP取得較好臨床效果，現報告如下。

資料與方法

一、病例選擇

61例患者診斷均符合中華醫學會消化病學分會胰腺病學組制定的標準[1]。發病均在24 h內，均有腹膜炎體征。B超和CT均見胰腺內散在大小不等的低密度灶，其中28例有少量到中量腹水，33例胰腺周邊有滲液。按隨機數字表法將患者分為腹腔灌洗+血液濾過組(治療組)和對照組，均征得患者或家屬同意。治療組31例，男26例，女5例，年齡28～65歲，平均38歲。對照組30例。兩組患者在性別、年齡、臨床表現、血尿淀粉酶、電解質、血糖、肝腎功能、腹水量及胰腺周邊滲液等方面均無顯著性差異，具有可比性。

二、治療方法

兩組患者均給予禁食、胃腸減壓，補充水和電解質，營養支持，預防性應用抗生素，給予質子泵抑制劑和生長抑素(善寧)。治療組在上述治療基礎上于入院及確診當天給予腹腔灌洗和血液濾過。具體操作過程：以左或右下腹臍與髂前上棘連線中外1/3處為穿刺點，常規消毒局麻，以腹腔穿刺針穿刺進入腹腔，連接三通管。先關閉引流通道，快速滴入加溫至40℃左右生理鹽水1000 ml，然后關閉輸入通道，開放引流通道，取側臥位排出灌洗液。引流完畢，再次向腹腔內滴入1000 ml生理鹽水，如此反復3次。待3000 ml生理鹽水完全滴入并排出后，腹腔內滴入利多卡因400 mg，地塞米松10 mg以及與靜脈應用相同的抗生素。滴注完畢拔出穿刺針，局部包扎固定。每日一次，直到腹痛緩解、腹膜炎體征消失、排出灌洗液由血性變成清亮為止。期間同時給予床旁血液濾過，血濾機為美國Baxter BM25，濾器為Baxter HF1200，每天血濾1次，每次3 kg。血液濾過治療4～6 h，置換量為20～30 L，血流量180～200 ml/h，超濾量1000～1600 ml。

三、觀察指標

觀察并記錄患者的癥狀、體征和不良反應。治療前及治療后1、3、5、7、14 d以自動生化分析儀測血尿淀粉酶(血尿淀粉酶正常值為0～1000 U/L)、肝腎功能、HCO3-和血常規，采用放免法測定血清TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10、CRP含量。放免藥盒購自北京解放軍總醫院科技開發中心放免所,嚴格按產品說明書步驟進行操作。

四、統計學分析

結 果

一、一般情況

本組患者16例腹腔灌洗3次，10例灌洗4次，5例灌洗5次，平均3.2次；血液濾過2次25例，濾過3次6例，平均2.2次。除對照組1例病死于多臟器功能衰竭外，其余均臨床治愈。治療組治療期間未發現明顯不適和不良反應。

二、癥狀、體征恢復時間

治療組腹痛緩解、腹脹緩解、惡心嘔吐消失及腹膜刺激征消失天數分別為(1.5±0.3)d、(2.7±0.3)d、(1.9±0.3)d、(1.5±0.2)d，住院天數為(11.0±2.0)d；對照組分別為(3.9±0.3)d、(4.5±0.6)d、(3.7±0.2)d、(5.3±0.4)d、(18.0±2.5)d。兩組差異均非常顯著(P值均<0.05)。

三、實驗室指標的變化

治療組治療后1 d起，血ALT及AST濃度較對照組顯著下降；3 d起血、尿淀粉酶及TNF-α、IL-6、IL-8含量較對照組顯著下降，IL-10、血HCO3-含量顯著增高(P值均<0.05或<0.01)；5 d起血尿素氮、肌酐含量較對照組顯著下降(P<0.05,表1)。

討 論

SAP時由于胰酶的大量釋放導致胰腺彌漫性出血和組織壞死，引起大量炎癥因子的釋放，并進入體循環內造成微循環障礙，從而影響到心、肺、肝、腎等功能，導致全身炎癥反應和多臟器功能衰竭引起患者病死。因而及時清除炎癥因子對SAP的治療極為重要。

腹腔灌洗可以稀釋和清除含有大量胰酶和炎性物質的滲液，可以減少體內的炎癥因子，從而減少多臟器功能衰竭形成的基礎。近幾年采用腹腔灌洗術[2]或腹膜透析技術[3]治療SAP療效均較滿意。

血液濾過是應用對流和吸附原理清除溶質的一種血液凈化技術。它可清除血清中分子質量小于50 000的多種炎性細胞因子[4]，可保持促炎因子、抗炎因子的平衡，阻止瀑布樣炎癥反應，進一步減少多臟器功能衰竭的形成，降低病死率[5]。

表1 治療前后實驗室指標的變化

注：組間比較，aP<0.05;bP<0.01

我們采用的簡易腹腔灌洗，不用切開腹部置管，也不用腹膜透析液，不僅減輕了患者的痛苦，而且減輕了患者經濟負擔。灌洗后滴入利多卡因可減輕腹膜刺激癥狀；滴入抗生素可預防和治療腹腔感染；滴入地塞米松能緩解血管痙攣，降低血管通透性及減少炎性滲出[6]。簡易腹腔灌洗聯合血液濾過治療后，患者癥狀、體征、肝腎功能恢復時間較對照組顯著縮短，炎性因子濃度下降程度明顯加快，住院天數明顯減少，表明腹腔灌洗可通過沖洗、引流清除腹腔內炎性滲液及大中分子毒素等物質，血液濾過清除中小質量分子的炎性細胞因子，兩者聯合應用，較單一灌洗或血液濾過更具優越性，對于SAP的治療更合理。簡易腹腔灌洗及血液濾過可于床旁同時進行，操作簡便易行，值得臨床應用。

參考資料

[1] 中華醫學會消化病學分會胰腺病學組.中國急性胰腺炎診治指南(草案).胰腺病學,2004，4：35-38.

[2] 張文俊,李兆申,許國銘,等.短期腹腔灌洗對重癥急性胰腺炎的治療價值.胃腸病學,2004,9:344-346.

[3] 曹彤.腹膜透析治療重癥急性胰腺炎療效分析.中國誤診學雜志,2009,9:91-92.

[4] Yekebas EF,Treede H,Knoefel WT,et al.Influence of zerobalanced hemofilitration on the course of severe experimental pancreatitis in pigs.Ann Surg,1999,229:514-522.

[5] 周力,張祖隆,查艷,等.血液濾過治療對重癥急性胰腺炎血清細胞因子的影響.貴陽醫學院學報,2005,30:245-246.

[6] 梁朱岳.早期使用地塞米松對重癥胰腺炎的治療作用.中國急救醫學,2001.21:726.

2010-11-25)

(本文編輯：屠振興)

Simpleperitoneallavagecombinedwithvenous-venoushemofiltrationforsevereacutepancreatitis

DONGTao,LUANChun-yan,JINWei,XUJian-min,ZHANGYin-hua,ZHAOCun-xin.

DepartmentofGastroenterology,QingzhouHospital,WeifangMedicalCollege,Weifang262500,China

DONGTao,Email:13869666326@163.com

ObjectiveTo investigate the effectiveness of simple peritoneal lavage combined with venous-venous hemofiltration therapy for severe acute pancreatitis (SAP).MethodsNeedles were inserted into abdominal cavity and tee was connected, then normal saline was administrated and discharged, followed by lidocaine, dexamethasone and antibiotics once daily until bloody peritoneal drainage became clear. At the same time venous-venous hemofiltration was used.Results61 SAP patients were randomly divided into peritoneal lavage+hemofiltration group (treatment group,n=31) and control group (n=31). The time to abdominal pain relief, abdominal distention relief, nausea and vomiting disappearance, peritoneal irritation disappearance was (1.5±0.3)d,(2.7±0.3)d, (1.9±0.3)d, (1.5±0.2)d, and the time to cure was (11.0±2.0)d in the treatment group, which was significantly shorter than that in the control group [(3.9±0.3)d, (4.5±0.6)d, (3.7±0.2)d, (5.3±0.4)d, (18.0±2.5)d,P<0.05]. At the 1st day of treatment, serum ALT, AST was significantly lower than that in the control group; at the 3rd day of treatment, the serum and urine amylase and serum levels of TNF-α, IL-6 and IL-8 level were significantly lower, but the serum level of IL-10,HCO3-was significantly higher than that in the control group(P<0.05 or <0.01); at the 5th day of treatment, the serum Bun and Cr level were significantly lower than those in the control group (P<0.05).ConclusionsSimple peritoneal lavage combined with venous-venous hemofiltration therapy can effectively eliminate the inflammatory factors, which is more rational and effective for the treatment of severe acute pancreatitis.

Pancreatitis, acute necrotizing; Peritoneal lavage; Venous-venous hemofiltration

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.01.004

262500 濰坊，山東濰坊醫學院青州臨床學院消化科

董濤，Email:13869666326@163.com