胰周壞死感染外引流術后的膽道鏡下清創術

汪濤 湯禮軍 張炳印 閆勇 葉明輝 朱永強 王華

·論著·

胰周壞死感染外引流術后的膽道鏡下清創術

汪濤 湯禮軍 張炳印 閆勇 葉明輝 朱永強 王華

目的總結內鏡微創技術對胰周壞死感染外引流術后殘余病灶清創的療效，探討其臨床應用價值。方法收集71例胰周壞死感染經外引流術后未愈患者，采用膽道鏡經引流竇道進入病灶內部直視下識別并清除壞死組織的方法進行治療。結果經膽道鏡下清創術治愈64例，治愈率90.1%，3例因經費原因中途退出治療，4例患者分別在膽道鏡下清創1～3次后因技術原因改行剖腹手術。64例膽道鏡輔助清創治愈者接受膽道鏡下清創2～9次，平均5.1次，87.5%的患者需4～6次清創；第一次鏡下清創至治愈拔管時間為18～125 d，平均71.3 d。膽道鏡下清創并發出血3例，腸瘺2例，均經非手術治愈。結論通過已建立的引流通道對胰周壞死感染殘余病灶行膽道鏡下清創術是安全、有效的微創術，值得在臨床推廣應用。

胰腺； 壞死； 清創術； 內窺鏡檢查，消化系統

胰周壞死感染(peripancreatie neerotizing infection, PPNI)的清創引流一直就是外科治療難題，其原因在于PPNI病變廣泛以及組織壞死持續時間較長，常導致單次清創引流難以實現徹底清除病灶和控制感染之目的，因而反復多次剖腹手術往往不可避免[1-2]。針對已行外引流的患者，我們利用已建立的引流通道，通過膽道鏡完成對PPNI殘余病灶的反復清創，在進行目標化治療同時，規避了多次剖腹手術的創傷和風險，實現了損傷控制，效果滿意，現報道如下。

資料和方法

一、臨床資料

2006年3月至2009年1月我科收治PPNI患者71例，男性49例，女性22例，年齡25～76歲。PPNI發生原因：重癥急性胰腺炎(SAP)68例，胰腺創傷3例。建立的外引流方式：傳統剖腹手術胰周壞死清除引流24例(單次手術7例，再手術15例，3次手術1例，4次手術1例)；通過介入超聲穿刺技術[3]引流47例。在完成外引流后，本組所有患者仍持續存在腹痛、發熱、腹部包塊、血常規異常等感染癥狀，CT檢查證實所有患者均有不同程度的PPNI病灶殘留，其中52例引流明顯不通暢，需接受再次清創引流。

二、膽道鏡下清創

在建立PPNI引流1周后，腹壁竇道即已形成，拔除引流管后，膽道鏡由此進入病灶內部實現清創。清創前30 min肌內注射杜冷丁75～100 mg，減少患者不適感。清創過程中，遵循“見腔進鏡”的原則，切忌在視物不清情況下盲目或以暴力進鏡。進入病灶后，識別壞死組織并清除。壞死組織在鏡下表現為漂浮于膿腔內的絮狀物(圖1)和黃白色塊狀物(圖2)以及附壁膿苔和棕褐色海綿樣結構(圖3)，觸之柔軟，不出血。鏡下清創包括直視下的加壓沖洗和以活檢鉗或取石網抓取(圖4)等方法。若鉗夾時感覺壞死與基底部關系緊密或已出現滲血，則提示已接近灶壁區域，應停止操作，并轉向其他方位清創。清創結束后，經鉗道放入引導絲，鏡下調整導絲至清創病灶的最深處，循導絲走行置入引流管，使之位于本次清創的最大徑線上，以實現更好引流，并為下次清創預留通道。

結 果

一、膽道鏡下清創術的治愈率

本組71例患者，經膽道鏡下反復清創而治愈者64例，治愈率90.1%。第一次鏡下清創至治愈拔管時間為18～125 d，平均71.3 d。其中30 d內治愈3例，31～60 d內治愈38例，61～90 d內治愈19例，91～120 d內治愈4例。

3例因經費原因中途退出治療，自動出院后失訪。4例分別在膽道鏡下清創1～3次后改行剖腹手術引流，其中1例因引流管位于脾門，膽道鏡下清創有引發腹腔不可控制大出血之風險； 3例為本技術開展早期之病例，由于膽道鏡下清創后感染癥狀在短期內改善不明顯，考慮經鏡下清創范圍有限，且病灶區域范圍較大，為確保患者安全，放棄膽道鏡下清創改行手術治療。

圖1絮狀壞死組織圖2黃白色膿苔圖3褐色海綿狀壞死組織圖4活檢鉗鉗取壞死組織

二、膽道鏡下清創術的次數

64例經膽道鏡下清創治愈者接受膽道鏡下清創次數2～9次，平均5.1次。其中膽道鏡下清創2次1例，3次3例，4次14例，5次24例，6次18例，7次2例，8次1例，9次1例，87.5%的患者需4～6次膽道鏡下清創。

三、膽道鏡下清創的并發癥

因膽道鏡摩擦致竇道口出血1例，經縫扎止血成功。鉗取壞死組織進程中發生病灶內出血2例，均在直視下電凝止血。腸瘺2例，均位于小腸，1例系介入超聲穿刺誤傷腸管所致，另1例可能因硬質硅膠引流管壓迫水腫腸壁引起腸穿孔，2例均經持續引流、禁食和營養支持等非手術治療而治愈。

討 論

PPNI屬外科感染范疇，清創+引流是經典的治療法則。目前，借助外科手術和介入性穿刺技術均可為PPNI建立可靠的引流。問題在于被動性引流雖有助于病灶中液性成分的排出，卻無法引流固態壞死組織，因而主動清創尤顯重要。長期以來，開放性手術是識別壞死和達成清創的主要途徑，然而事實證明，對于PPNI而言，單次手術實在難以實現徹底清創目的，再手術率高達35.7%～92.3%[1-2]，不僅增加患者痛苦和治療成本，更極大提升治療風險和并發癥。

膽道鏡輔助的PPNI清創術利用已建立的引流通道而非剖腹的方法接近病灶，在膽道鏡直視下反復清創替代多次的開放手術清創。早在20世紀70年代，Meyers[4]通過解剖學研究發現腹膜后間隙實際由三個相對獨立的潛在間隙構成，即腎前、腎周和腎后間隙。腎前間隙前為壁層腹膜，后為腎前筋膜，此間隙上達后縱隔，下至盆底，且左右交通上下延續，胰腺和疏松脂肪、纖維結締組織構成全部內容，形成一個高反應性組織間隙。由此可見，一旦胰周壞死感染發生，無論范圍、形態如何，均局限于此間隙內，成為一個相對封閉且內部無任何生理阻隔的一體化病灶。因此，只要能開放病灶的任一部分，就可以無任何障礙地實現對整個PPNI的清創。

目前使用的纖維膽道鏡較普通引流管更細，容易進出竇道；相對柔軟的鏡身能應對復雜多變的走行；靈活的鏡頭調節有助于全方位觀察并近距離評估組織活性；鏡身內部的鉗道可用作注水沖洗，保持視野清晰和有利于壞死組織排出；同時可放入活檢鉗和取石網等器械協助完成對壞死組織精準、安全的清理。

膽道鏡輔助的PPNI清創相比傳統剖腹手術創傷小，患者完全可以在清醒、無需麻醉和基本無痛苦狀態下參與全過程。由于清創是在鏡下直視進行，對組織器官的損傷相對較輕，即使發生也能夠及時發現、及時處理，避免嚴重后果，安全性高。本組并發出血3例，腸瘺2例，均經非手術治愈。

然而鏡下操作畢竟不同于手術清創。通過我們的操作，有以下幾點體會：(1)清創前行CT檢查，目的是明確每一根引流管的走行及與周圍殘余病灶的空間關系，為膽道鏡下清創指引方向和深度，保證安全和效果。(2)牢記“過猶不及”的清創原則，尤其是對胰頭周圍、脾門區域的病灶更應謹慎，在缺乏經驗或不確定時最好減少甚至放棄操作，選擇以被動引流為主，待壞死組織自然脫落和液化。(3)經每個竇道的清創，實則是對病灶內部空間的又一次擴大和深入，因此每次清創結束后都需要將引流管重新調整至本次清創最遠點，目的是保證更長距離和更大范圍引流，也為下次清創設立新的起點。此外，無論采取何種方法建立引流，應盡可能多地留置引流管，使之分布于不同部位和方向，一方面有利于充分引流，同時也便于經過多個“孔道”的操作提高清創效率，縮短治愈時間。(4)每次清創時間不宜超過2 h，多數情況下，每周膽道鏡清創1次較為合理。若壞死以液化形式排出多，則可適當降低清創頻次；反之若壞死范圍大但引流不理想，甚至伴有發熱、血常規異常等中毒癥狀，則應加大清創力度，必要時2～3 d清創1次，并配合營養支持等治療。

膽道鏡下清創的顯著特征是巧妙而充分利用了已有的引流通道，使之不但具有傳統引流作用，更被賦予引導清創功能，而且鏡下清創較開放式清創更為簡便、快捷、準確和安全，值得在臨床上推廣應用。

[1] 傅由池,高志清,劉正才.重癥急性胰腺炎壞死組織清除的指征與方法探討.中國實用外科雜志,2004,24:675-677.

[2] 許元鴻,郭克建,歐陽兵,等.重癥急性胰腺炎并發胰腺感染壞死和胰腺膿腫的診斷和治療.中華普通外科雜志,2007,22:356-358.

[3] 汪濤,湯禮軍,田伏洲，等.介入超聲穿刺引流聯合膽道鏡清創: 胰周壞死感染的微創化解決方案.中華外科雜志,2008,46:1630-1633.

[4] Meyers MA.Uriniferous perirenal pseudocyst:new observations.Radiology,1975,117:539-545.

2010-04-13)

(本文編輯：屠振興)

Choledocoscopyassisteddebridementforperipancreaticnecrotizinginfectionresidentedaftersurgicaldrainage

WANGTao,TANGLi-jun,ZHANGBing-yin,YANYong,YEMing-hui,ZHUYong-qiang,WANGHua.

GeneralSurgeryCenterofPLA,ChengduMilitaryGeneralHospital,Chengdu610083,China

WANGTao,Email:watopo@163.com

ObjectiveTo investigate the experience of endoscopic mini-invasive therapy for residual lesions of peripancreatic necrotizing infection with choledocoscopy-assisted debridement technique, and to explore its clinical application value.Methods71 patients with postoperative surgical drainage and accompanied with residual focus were collected. Choledochoscope was inserted via the drainage sinus, and the focus was observed and necrotic tissue was removed under direct choledochoscopic vision.ResultsOf the 71 patients who underwent this procedure, 64 were cured (success rate, 90.1%); 3 patients withdraw from treatment due to economic reasons; 4 patients

open surgery after 1～3 times of choledocoscopy-assisted debridement. The 64 cured patients received 2～9 times of choledocoscopy-assisted debridement with a mean of 5.1 times. 87.5% patients needed 4～6 times of procedures. The healing time was 18～125 days (average 71.3 days). Hemorrhage occurred in 3 patients and digestive tract fistula occurred in 2 patients and were resolved with non-operative management.ConclusionsWith the help of postoperative established surgical drainage channel, choledochoscopy-assisted debridement could be considered as a safe and effective mini-invasive treatment for residual focus of peripancreatic necrotizing infection, and is worth of clinical application.

Pancreas; Necrosis; Debridement; Endoscopy, digestive system

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.01.003

610083 成都，成都軍區總醫院全軍普通外科中心

汪濤，Email: watopo@163.com