十二指腸乳頭括約肌切開取石術后胰腺炎的預測因素

徐曉丹 戴建軍 錢建清 王衛軍

·短篇論著·

十二指腸乳頭括約肌切開取石術后胰腺炎的預測因素

徐曉丹 戴建軍 錢建清 王衛軍

內鏡下逆行性胰膽管造影(ERCP)加十二指腸乳頭括約肌切開(EST)是目前治療膽總管結石安全、有效的一線治療手段[1]。ERCP術后嚴重并發癥主要包括出血、穿孔、結石嵌頓、急性胰腺炎(AP)等，其中以AP最為常見[2]，發生率為1.3%～8.6%[3-5]。探討EST取石術后胰腺炎的危險因素，對提高EST診治水平和安全性具有重要意義。

一、資料與方法

1．一般資料：收集2000年至2009年由同一操作組采用標準ERCP+EST[5]完成取石的506例患者，男316例，女190例，年齡18～75歲，平均年齡50歲。入選標準：未合并心、肺、肝、腎疾病及凝血功能障礙等手術高危因素；未合并惡性疾病；術前證實未合并膽源性胰腺炎；無膽胰管支架植入。根據術后是否發生AP將患者分為并發AP組及未發生AP組。并發AP組37例，男20例，女17例，平均年齡48歲；未發生AP組469例，男296例，女173例，平均年齡50歲。EST術后胰腺炎的診斷基于Cotton等[6]統一標準:EST術后出現腹痛或腹痛加重持續時間超過24 h,造成門診患者住院超過一晚或延長住院患者的住院時間,并且血清淀粉酶水平在ERCP后18 h內增加至少超過正常上限的3倍。

2．觀察指標：依據國內外文獻，確定引起EST術后胰腺炎的19項可能因素，由兩位研究者分別進行數據采集和錄入，然后匯總校對以確保數據客觀一致。因所有入選患者由同一操作組完成，故操作者因素未被納入觀察指標。

二、結果

1．單因素分析：既往有胰腺疾病史、總膽固醇水平、胰管開口直徑、膽總管開口直徑、結石特性、切開術式、胰管顯影級別、造影2次以上、插管次數、手術時間共10項指標具有統計學意義(P﹤0.05，表1)。

表1 EST取石術后并發胰腺炎的單因素分析

注：a：大切開術為切開長度至乳頭部口側隆起，中切開術僅切開纏頭皺襞，小切開術未切開纏頭皺襞；b：僅顯示主胰管為A級，顯示主胰管和一級分支為B級，顯示主胰管和一、二級分支、胰腺實質為C級

2．多因素逐步回歸分析：對單因素分析P<0.05的10項指標進行多因素分析，提示既往胰腺疾病史、胰管顯影級別、插管次數、切開術式為危險因素(表2)。經χ2檢驗預測EST術后AP的logistic回歸方程有統計學意義(χ2=149.474,P=0.000)。聯合指標回歸方程ROC曲線見圖1，利用Youden指數確定最佳判定點0.624，方程敏感性81.7%、特異性82.0%。

表2 EST取石術后并發胰腺炎的多因素分析

圖1 EST術后復發胰腺炎危險因素聯合指標ROC曲線

討論AP是ERCP及EST術后的一種常見的嚴重并發癥[6]，研究可能導致EST術后AP的危險因素對降低并發癥的發生具有積極的臨床意義。本組EST術后AP發生率為7.3%，胰腺疾病史、胰管顯影級別、插管次數、切開術式是預測EST術后AP的獨立影響因素。

李兆申等[7]報道，有胰腺基礎性疾病的患者，ERCP術后高淀粉酶血癥及AP發生率高于無胰腺基礎性疾病的患者。但Chen等[8]的研究結論卻相反。本結果顯示，胰腺疾病史是EST術后AP的一個獨立危險因素。造成結論不同的原因可能與既往發作胰腺病的病因未分類有關。

胰管顯影級別亦是EST術后AP的獨立危險因素，并且隨著顯影級別的增加，發生AP的風險明顯增加。因為造影劑在胰管內過度充盈損害了胰管和胰泡上皮細胞，使造影劑反流入組織間隙和靜脈循環,導致胰實質顯影，胰腺腺泡發生渾濁化。為避免胰管顯影，Lella等[9]提出，先用一柔軟導絲引導切開刀進入膽管，避免盲目插管及造影，可有效預防術后胰腺炎的發生。而提高操作技術，熟練掌握插管技巧，積極改進手術方式是解決反復插管導致乳頭和黏膜水腫、膽胰管開口狹窄、胰腺排泌不暢、胰液反流入胰管等問題的關鍵。張寧等[10]通過乳頭括約肌小切開結合球囊擴張，既保留了大部分括約肌功能，又降低了AP發生，值得借鑒推廣。

EST術后AP可能因很多因素同時起作用，所以我們將最終獲得的4個獨立影響因素構建回歸方程并將它們作為聯合指標擬合ROC曲線，當患者具備部分特異性指標而又缺乏部分特異性指標時，將指標結果代入方程計算出預測P值，根據P值與ROC預測界值比較，對EST術后可能發生AP的高危患者作出預測性診斷并及時采取必要的措施，對減少術后AP的發生具有重要意義。

國內學者的薈萃分析[11]顯示，術前口服硝酸甘油可有效松弛Oddis括約肌，解除括約肌的痙攣，降低膽胰管的壓力，對減少EST術后AP有益。本研究沒有將術前的相關因素納入分析系統。我們將在后續的研究中納入更多的影響因素，以期讓方程曲線達到更理想的預測性診斷效果。

[1] Adler DG,Baron TH,Davira RE,et al.ASGE guide line：the role of ERCP in disease of biliaty tract and the pancreas.Gastrointest Endose,2005,62,1-8.

[2] 許曉倩，張文俊，李兆申.ERCP術后胰腺炎.胰腺病學,2003,3:243-247.

[3] Colton JB,Curran CC. Quality indicators, including complications, of ERCP in a community setting: a prospective study. Gastrointest Endosc, 2009 , 70: 457-467.

[4] Wang P, Li ZS, Liu F,et al. Risk factors for ERCP-related complications: a prospective multicenter study. Am J Gastroenterol,2009,104:31-40.

[5] 李兆申,許國銘.ERCP基本技術與臨床應用.濟南市：山東科學技術出版社。2001:82-99.

[6] Cotton PB,Lehman G,Vennes J,et al.Endoscopic sphincterotomycomplications and their management: an attempt at consensus.Gastrointest Endosc,1991,37:383-393.

[7] 李兆申，許國銘，錢照岱，等.胰腺疾病患者ERCP術后并發高淀粉醉血癥及急性胰腺炎臨床對比研究.中華消化內鏡雜志，1999，16:75.

[8] Chen VK, Addulian JD,Escalante-Glorsky S, et al.Clinical outcome of post-ERCP pancreatitis:relationship to history of previous pancreatitis.Am J Gastroenterol,1995,90:2120-2123.

[9] Lella F,Bagnolo F, Colombo E,et al.A simple way of avoiding post-ERCP pancreatitis.Gastrointest Endosc,2004,59:830-834.

[10] 張寧,麻樹人,楊卓,等. 乳頭括約肌小切開合并氣囊擴張術治療膽總管結石532例分析.中國實用內科雜志,2010，30:263-264.

[11] 陳小微，吳建勝，洪萬東.硝酸甘油預防ERCP術后胰腺炎的薈萃分析.中華胰腺病雜志,2010，10：206-208.

2010-09-20)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.03.021

215500 常熟，蘇州大學附屬常熟第一人民醫院消化內科

徐曉丹，Email:xxd20@163.com