導絲引導下EST術后遠期療效及生活質量觀察

錢建清 戴建軍 王衛軍 徐曉丹 吳鋼

·短篇論著·

導絲引導下EST術后遠期療效及生活質量觀察

錢建清 戴建軍 王衛軍 徐曉丹 吳鋼

內鏡醫師在行內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(endoscopic sphincterotomy,EST)取石操作時，主動運用導絲引導技術，利用導絲前端富有彈性、無組織損傷性及濕潤時非常光滑的功能探索膽管，穿過阻塞或狹窄處,引導附件通過，可以減少插管次數和造影劑的應用，有效提高膽管的首次插管成功率，并對降低術后胰腺炎等急性期并發癥的發生率有益[1]。但這種主動應用導絲技術對患者的遠期療效是否同樣具備優勢，國內外對此鮮見報道。本研究對此進行探討。

一、資料和方法

1．臨床資料：對2001年至2006年我院內鏡中心由同一操作組完成的行EST取石治療的患者進行預篩選。入選標準：年齡在18～75歲間；無心、肺、肝、腎慢性疾病及凝血功能障礙，無惡性疾病；術畢造影證實膽管結石完全清除；無膽胰管支架植入。通過電話問卷形式進行回訪，最終完成調查的患者共計234例，男116例，女118例，平均年齡46歲。

2．操作方法：根據插管取石方式的不同，將患者分為導絲引導組和傳統造影插管組，導絲引導組87例，造影插管組147例。兩組年齡、性別比、體重指數等基本情況無明顯統計學差異。采用回顧性病例對照研究比較兩組在術后4～10年中遠期并發癥發生的情況。

3．觀察指標：(1)EST術后30 d以上并發癥發生情況，包括膽道癥狀、結石復發、胰腺炎、肝膿腫、膽囊癌。其中膽道癥狀指長期反復發作上腹痛，黃疸，發熱，白細胞、膽紅素可升高，影像學檢查顯示膽道炎癥，但無結石復發、膽囊炎、胰腺炎等征象。(2)生活質量綜合評定問卷(general quality of life inventory-74, GQOLI-74),由湖南醫科大學附屬二院精神衛生研究所編制。問卷包括4個維度,每個維度包括4 個因子,每個因子分客觀指標與主觀指標兩類條目,各因子所含條目數可不等,總計74 個條目。每個因子主、客觀指標所含各條目平均分作為該因子主、客觀指標分值,滿分為10 分。因子分值為主、客觀指標分值之和,滿分為20分,每個維度分值為其包含的4個因子分值之和,生活質量總分為4 個維度分值之和。

二、結果

導絲引導組的術后膽道癥狀發生率顯著低于造影插管組，軀體功能維度及心理功能維度均顯著高于造影插管組(表1)。

表1 兩組并發癥發生情況及生活質量綜合比較

討論導絲技術在EST取石過程中可以增加膽管插管成功率、減少早期(≤30 d)并發癥的發生已經被學者證實[1-2]，但是對遠期并發癥的影響我們知之甚少。國外有幾項對常規造影取石術后長期隨訪的大規模多中心研究顯示，隨訪期間未出現任何臨床癥狀的患者約占60%，膽管炎癥和(或)復發結石的發生率在10%～12%[3-5]。Bergman等[6]報道，EST術后胰腺炎發生率為1.1%。Hakamada等[7]對108例EST術后患者10～20年的隨訪研究中膽管癌的發生率高達7.4%。本結果顯示，主動應用導絲技術取石治療顯著降低術后膽道癥狀的發生(P=0.0018),結石復發率亦較造影插管組低，但無統計學意義(P=0.0803)。多變量分析顯示，擴張的膽管(d≥22 mm)是EST術后慢性膽管炎、膽管結石復發的獨立危險因素[5]，本組結果可能與結石復發年限較長，而導絲組回訪時間較造影插管組偏短有關。

術后胰腺炎的發生均為個例，比較缺乏可信度。但胰腺炎復發主要是因術中對乳頭插管、切開等操作引起乳頭損傷，瘢痕形成、牽拉，胰管開口狹窄、畸形所致，導絲引導下插管取石同樣可以減輕上述操作的損傷程度，理論上對將來避免復發性胰腺炎有利，但上述推斷還需通過擴大樣本量做進一步的研究論證。

原發性膽管癌的發生為反流物刺激膽管，引起炎癥，在慢性膽管炎基礎上發生黏膜發育異常和癌變[7]。本組未發現原發性膽道癌的發生，考慮與本組病例隨訪時間偏短有關。導絲技術由于較造影插管取石可以減少乳頭的損傷和保留其部分抗反流功能，對遠期避免膽管癌的發生是否有益，我們還將繼續跟蹤隨訪。

在生活質量綜合評分方面，導絲引導組的軀體功能維度和心理功能維度顯著優于造影插管組，在社會功能和物質生活方面無明顯差異，間接反映了EST術后遠期預后。由于常規造影術后不少患者被反復腹痛、黃疸甚至膽石復發等膽道癥狀困擾，患者正常的生活如睡眠、飲食、娛樂活動受到影響，甚至為此反復就醫用藥，對心理造成沉重負擔，嚴重者可出現焦慮、憂郁傾向，生活質量明顯下降。

綜上所述，我們認為EST主動運用導絲技術對控制患者膽道并發癥有利，對降低胰腺炎和原發性膽管癌的發生率尚需擴大樣本、延長年限進一步觀察。由于膽道癥狀的有效控制，運用導絲技術后患者的術后生活質量得到提高，符合生物-心理-社會-醫學模式的實施策略，值得推廣。

[1] Artifon EL, Sakai P, Cunha JE, et al. Guidewire cannulation reduces risk of post-ERCP pancreatitis and facilitates bile duct cannulation. Am J Gastroenterol,2007,102:2147-2153.

[2] Lee TH, Park do H, Park JY, et al. Can wire-guided cannulation prevent post-ERCP pancreatitis? A prospective randomized trial. Gastrointest Endosc,2009,69:444-449.

[3] Sugiyama M,Atomi Y.Risk factors predictive of late complications after endoscopic sphincterotomy for bile duct stones: long-term (more than 10 years) follow-up study. Am J Gastroenterol, 2002,97: 2763-2767.

[4] Lai KH, Lo GH,Lin CK,et al. Do patients with recurrent choledocholithiasis after endoscopic sphincterotomy benefit from regular follow-up? Gastrointest Endosc,2002,55:523-526.

[5] Costamagna G,Tringali A, Shah SK,et al. Long-term follow-up of patients after endoscopic sphincterotomy for choledocholithiasis, and risk factors for recurrence. Endoscopy,2002,34:273-279.

[6] Bergman JJ,van der Mey S,Rauws EA,et al. Long-term follow-up after endoscopic sphincterotomy for bile duct stones in patients younger than 60 years of age. Gastrointest Endosc,1996,44:643-649.

[7] Hakamada K,Sasaki M, Takahashi K,et al.Late development of bile duct cancer after sphincteroplasty: a ten-to twenty-two-year follow-up study. Surgery,1997,121:488-492.

2010-07-23)

(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.02.020

215500 常熟，蘇州大學附屬常熟市第一人民醫院消化內科

錢建清，Email：qianjianqing2008@126.com