肥厚性硬腦膜炎的臨床、病理和影像學特點(附 1例報告)

陳卓友, 錢傳忠, 張志翔, 高 萍, 惲文偉

肥厚性硬腦膜炎(hypertrophic cranial pachymeningitis,HCP)是中樞神經系統一種少見的硬腦膜彌漫性炎癥致組織肥厚的疾病,病因不明?，F報告1例經病理證實的 HCP患者臨床資料,并結合文獻討論其病因、臨床表現、病理及影像學特征。

1 臨床資料

患者,男性,60歲,已婚,退休工人,主訴“右側頭痛 7個月、右眼視力進行性下降 3個月”。患者 7個月前開始出現無規律的頭痛,主要累及右側額顳頂部和面部,呈閃電樣,時輕時重,伴耳鳴,無惡心嘔吐,一般晚間好發,持續約 1～2h后可緩解,曾自服止痛藥物,可稍減輕疼痛。入院前 4個月左右患者突發右側周圍性面癱在外院診治。近 3個月來患者感覺右眼視力逐漸下降直至失明,右耳聽力逐漸下降,入院前數日患者左眼視力也逐漸下降。病程中,患者無發熱,食欲睡眠正常。既往體健。查體:Bp120/90mmHg(1mmHg=0.133kPa),意識清楚,雙側瞳孔直徑 3mm,右側瞳孔直接、間接光反應均遲鈍,左側瞳孔光反應靈敏,右眼失明,左眼視力 0.3,右眼閉目不全,右眼內收、外展、上視、下視均不到位,左眼活動良好,右側鼻唇溝淺,伸舌居中,右耳聽力下降,余腦神經(-),四肢肌力及肌張力正常,四肢腱反射正常,雙側病理征陰性,共濟運動及感覺正常,頸稍強,克氏征(-),布氏征(-);雙肺呼吸音清,未聞及干濕性羅音,HR70次/分,心律齊,未聞及雜音,腹軟,無壓痛,雙下肢無水腫。腰穿測壓 ＞400mm H2O(1mm H2O=0.0098kPa),腦脊液(CSF)外觀無色透明,潘氏試驗(+),微量蛋白 7.23g/L,氯 121.8mmol/L,有核細胞計數 8.0×106/L,以淋巴細胞為主,未見異型細胞;墨汁染色未見新型隱球菌,腦脊液涂片未見抗酸桿菌,細菌培養無細菌生長。血、尿、便常規正常;凝血常規、甲功正常。肝腎功能、心肌酶譜 、血脂 、電解質 、ASO、RF、IgA、IgM、IgG正常;補體 C3、C4正常。血 ENA抗體正常;血清腫瘤指標均正常。CRP61.4mg/L,血沉115.0mm/h。T淋巴細胞:CD4 53.8%,CD8 18.2%,NK 11.2%。ANCA抗體弱陽性。HVS:HBsAb(+),HBcAb(+),其余均陰性,血及腦脊液 TORCH檢查均為陰性。白介素全套:IL-6 104.0pg/ml,IL-8 88.0 pg/ml,其余正常;TNF66.00pg/ml。內皮生長因子、干擾素、TGF、VEGF均正常。心電圖:竇性心律;B超提示脂肪肝。視覺誘發電位:雙側視覺通路傳導障礙;聽覺誘發電位:左耳聽閾輕中度增高,右耳聽閾重度增高,左耳外周聽覺通路受損,右側腦干聽覺通路受損;體感誘發電位正常。肺部 CT:右肺上葉小結節,直徑約 0.3cm?？v隔內及肺門未見明顯腫大結節影。

硬腦膜活檢:術中見硬膜增厚約 0.5cm,中間為魚肉樣組織,顱骨未見影響,剪除部分硬腦膜送病理檢查。鏡下病理見少量致密纖維組織內散在漿細胞、淋巴細胞浸潤(見圖 1)。

頭部 MRI檢查:右側小腦天幕、大腦半球硬腦膜明顯增厚,T1相等信號、T2相高信號,FLARE相高信號,釓增強后見明顯均勻強化(見圖 2、圖 3)。

入院后予以甘露醇脫水,甲強龍 500mg qd,6d后甲強龍減量至 240mg qd,10d后改口服潑尼松片60mg qd。患者頭痛逐步減輕,右眼各向運動均較前稍改善,雙眼視力、聽力好轉。使用糖皮質激素治療后 2個月復查 MRI可見病變硬腦膜變薄,范圍縮小,強化減輕(見圖 4)。3個月后隨訪,患者聽力已基本正常,頭痛無再復發。

2 討 論

HCP是一種少見的中樞神經系統慢性無菌性炎性疾病,導致局部或彌漫硬腦膜增厚[1],多見于男性。其病因和發病機制尚未十分明確,一般將其病因分為特發性(IHCP)和繼發性兩類,繼發性 HCP的病因包括炎癥、外傷、腫瘤及風濕性關節炎、結節病、韋格納肉芽腫(Wegerner肉芽腫)等免疫性疾病。

頭痛和腦神經損害是 HCP患者最常見的臨床表現:頭痛多系局灶性或彌漫性硬腦膜炎癥刺激所致,少數由于硬腦膜壓迫靜脈竇伴發的腦水腫或腦積水引起。腦神經損害最常見為視神經、動眼神經及展神經;其次為三叉神經、面神經及聽神經,主要由于肥厚的硬腦膜直接壓迫及腦神經出顱處變窄引起[2～4]。MRI掃描具有特征性改變[2],增厚的硬腦膜 T1WI呈等或略低信號;T2WI呈明顯低信號,增強后主要表現為沿顱頂或顱底顱板下方以及小腦幕、大腦鐮分布的硬腦膜局部或彌漫性均勻強化,強化影與纖維組織的增生及炎癥反應有關,磁共振血管造影(MRA)和磁共振靜脈成像(MRV)還可顯示腦動脈和靜脈竇的受累情況。

長期慢性頭痛的患者出現原因不明的多發性腦神經受累,應考慮 HCP的可能。頭部 MRI強化發現典型病灶,血清學檢查排除結核病、梅毒等,ANCA、血管緊張素轉化酶等檢查呈陰性結果,且腰穿查 CSF顯示感染和腫瘤相關的各項指標等均呈陰性結果,臨床即可診斷 IHCP。

病理組織學檢查是確診 IHCP的金標準,但臨床能夠進行病理組織活檢者很少,故多數患者只能做出臨床診斷。一部分 HCP患者增生肥厚的硬腦膜活檢結果顯示:增生的硬腦膜為過度增生的纖維組織,可見玻璃樣變性和干酪樣壞死;在硬腦膜邊緣伴有包括淋巴細胞、漿細胞及散在的嗜酸細胞等在內的慢性炎癥細胞浸潤;有的表現為慢性非特異性肉芽腫伴血管炎。硬腦膜活檢還可為 HCP的病因診斷提供依據,如發現結核桿菌、霉菌等,是鑒別特發性和繼發性 HCP的重要手段。HCP病原菌檢測多為陰性,因此有不少學者認為這是一種與自身免疫因素有一定關系的疾病。

HCP應與下列疾病鑒別:(1)腦膜癌病:一般有腫瘤病史,多數患者無腦實質轉移,腫瘤細胞彌漫浸潤腦膜及蛛網膜下腔,可出現不同腦神經受累表現,MRI可見腦膜呈彌漫線型強化或結節型強化,腦脊液細胞學檢查可發現異型細胞,預后極差;(2)低顱壓:患者可有慢性頭痛,MRI可見部分患者額頂部硬腦膜廣泛對稱性均勻性強化,頂部顱腦間隙增寬,具有特征性體位相關性頭痛,腰穿檢查顯示顱壓降低是與 HCP鑒別的關鍵。

HCP癥狀可在數月內逐漸加重,神經系統受累范圍逐漸擴大而嚴重影響患者的生活質量。正確治療可使相當一部分患者臨床癥狀得到改善甚至消失,因此及時診斷并恰當治療對此病預后非常重要。HCP患者中病因明確者首先應針對病因治療,大部分患者無明確病因,多采用類固醇激素治療。激素對特發性和自身免疫相關的 HCP有效,一般多選用較長療程的潑尼松,或開始采用甲潑尼龍沖擊療法,后改為口服維持。有些患者需要聯合使用免疫抑制劑[5]。當 HCP導致嚴重的神經受壓時,應考慮外科治療。

圖 1 病理見致密纖維組織內散在漿細胞、淋巴細胞浸潤

圖 2 頭部 MRI示:大腦半球硬腦膜增厚,T1等信號,T2高信號,FLARE高信號(見箭頭,右側明顯)

圖 3 頭部 MRI(增強)示:小腦幕、大腦半球硬腦膜均勻強化(見箭頭)

圖 4 頭部 MRI(增強)復查示:小腦幕、大腦半球硬腦膜變薄強化程度減輕(見箭頭)

本例患者有長期的頭痛及Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ腦神經損害,CSF壓力、蛋白含量明顯增高,細胞數輕度升高,頭部 MRI示硬腦膜廣泛強化,硬腦膜病理檢查提示慢性炎癥細胞浸潤,無繼發性 HCP的臨床及實驗室依據,因此該患者 IHCP診斷確立。

[1]Kupersmith MJ,Martin V,Heller G,et al.Idiopathic hypertrophic pachymeningitis[J].Neurology,2004,62(5):686-694.

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