依納普利和氯沙坦分別聯合單硝酸異山梨醇酯治療充血性心力衰竭臨床觀察

李寶昆 趙麗明

充血性心力衰竭(CHF)又稱泵衰竭，通常是指心肌收縮功能明顯減退，使心排血量降低，伴有左心室舒張末壓增高，臨床上引起肺淤血和周圍循環灌注不足的表現，以及兩者不同程度的合并存在［1］。本研究選取2009年1月至2011年1月于本院住院治療的CHF患者168例，在常規治療基礎上分別聯合應用依納普利、氯沙坦和單硝酸異山梨醇酯治療，療效可靠，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 168例全部為CHF急性發作期的住院患者，均符合第三屆全國心力衰竭學術會(1995年5月，大連)診斷標準，心功能三級以上。隨機分為3組，每組56例。A組:男26例，女30例;年齡45～80歲，平均年齡(60±5)歲。B組:男29例，女27例;年齡50～83歲，平均年齡(61±5)歲。C組:男28例，女28例;年齡51～82歲，平均年齡(60±5)歲。3組性別比、年齡、病程、病情、并發疾病及原發病等方面差異無統計學意義(P ＞0．05)，具有可比性。

1．2 治療方法 3組均應用去除病因和誘因的治療，盡量減輕心臟負荷:包括休息、低鹽飲食適當應用鎮靜藥、限制活動等。持續低流量吸氧、強心、利尿、降低血粘度及對癥支持等常規綜合方法治療。A組聯合應用依納普利5 mg，2次/d，口服，單硝酸異山梨醇酯 20 mg加入5%葡萄糖液250 ml，滴速10～15滴/min，1次/d;B組聯合應用氯沙坦 50 mg，1次/d，口服，單硝酸異山梨醇酯20 mg加入5%葡萄糖液250 ml，滴速10～15滴/min，1次/d;療程7～10 d。根據血壓情況調整依納普利、氯沙坦用量及單硝酸異山梨醇酯滴速。C組患者僅采用常規方法治療。

1．3 療效判定標準 顯效:癥狀明顯減輕，肺部啰音明顯減少或消失;水腫消退，心功能改善二級以上;有效:患者癥狀、體征好轉或部分好轉;無效:治療前后患者病情無明顯好轉、加重或死亡。

1．4統計學分析計量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

A、B 2組療效與C組比較差異有統計學意義(P＜0．05);A、B 2組療效比較差異無統計學意義(P＞0．05)。見表1。

表1 3組臨床療效對比 n=56，例(%)

3 討論

單硝酸異山梨醇酯是一種臨床常用的硝酸酯類藥物，它可直接作用于血管平滑肌，擴張小動脈、小靜脈，使回心血量減少，降低心臟前、后負荷，改善心肌缺血缺氧，提高心肌收縮力，增加心輸出量，從而改善全心功能，糾正心力衰竭。還可參與機體免疫防御功能，殺傷細菌等病原體，減輕肺淤血，有利于肺感染的控制［2］。同時還能夠改善心肌舒張功能，抑制血小板聚集，從而起到抵抗心肌和血管壁重構，降低血粘度作用。但臨床應用中應注意耐藥性的問題［3，4］。

依納普利是血管緊張素轉換酶抑制劑，通過降低循環中血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)的濃度，促進血管擴張，降低血管阻力，也使醛固酮的合成減少，而降低鈉的重吸收，以緩解鈉水潴留。同時可減輕對緩激肽的降解作用，使前列腺素釋放增加，抑制交感神經末梢釋放兒茶酚胺，使肺血管平滑肌松馳，降低肺血管阻力及肺動脈高壓，使心臟前后負荷降低，心輸出量增加，從而阻斷心力衰竭惡性循環，對心力衰竭后心室重構［5］和生存率產生有益作用，防止心室繼續擴大，改善心力衰竭自然病程，降低病死率，延長患者的壽命。目前依納普利廣泛用于臨床治療心力衰竭，其不良反應輕，降壓效果較好，且24 h平穩降壓，有利于控制高血壓的晝夜變化，減少心腦血管突發事件發生。

氯沙坦是第一個血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(AⅡA)類的抗高血壓藥物。AⅡA類藥物能夠阻斷血管緊張素受體(AT1)，避免血管緊張素Ⅱ結合到受體上，最終達到降低循環中血管緊張素Ⅱ的濃度。氯沙坦選擇性阻斷血管緊張素Ⅱ受體，故作用選擇性更強，氯沙坦不影響ACE介導的激肽的降解，故不出現干咳，氯沙坦適用于服ACEI發生干咳而不能耐受的患者。

依納普利和氯沙坦分別聯合單硝酸異山梨醇酯對CHF治療具有協同作用。而依納普利、氯沙坦、單硝酸異山梨醇酯均有一定的不良反應，應用依納普利常見的不良反應是干咳，為激肽堆積引起支氣管收縮所致，停藥后消失。A組共有3例患者出現咳嗽加重，停用后緩解，同時應注意觀察血壓，防止低血壓發生。氯沙坦應用時注意腎功能減退時可能引起少尿與進行性氮質血癥;血鉀過高;腦動脈或冠狀動脈供血不足;可能致畸。少數患者應用單硝酸異山梨醇酯過程中出現頭痛、面色潮紅、低血壓，其中頭痛最常見，經調整滴數、劑量后癥狀可減輕或消失，且大多數患者在繼續治療的過程中明顯減輕或消失。

本文結果提示，在CHF治療過程中應用依納普利、氯沙坦、單硝酸異山梨醇酯是有效的，與吸氧、抗感染、平喘、祛痰、強心、利尿、降低血粘度及對癥支持等常規綜合方法相結合可顯著改善CHF患者的臨床癥狀及體征，在臨床治療過程中能夠取得較好療效，但服用依納普利、氯沙坦在該觀察中未見有差異。

1 劉文成，弓榮泉，祁子君，等．纈沙坦與依那普利治療慢性充血性心力衰竭療效比較．河北醫藥，2010，32:1552-1553．

2 鄭林，張春霞，李建軍，等．單硝酸異山梨醇酯治療煤工塵肺結核合并肺心病的臨床分析．臨床肺科雜志，2005，10:397．

3 Mangione NJ，Glasser ST．Phenomenonofnitrate tolerance．Am Heart J，1994，128:137-146．

4 Milliano PA，Koster RW，Bataimi FW，et al．Long-term efficacy of continuous and intermittent use of trandsdermal nitroglycerin in stable angina pectoris．Am J Cardiol，1991，68:857-862．

5 Leary SC，Ichaud DM，Lyons CN，et al．Bioenergetic remodeling of heart during treatment of spontaneously hypertensive rats with enalapril．Am J Physiol Heart Circ Physiol，2002，283:540-548．