護理、助產專業護理文件書寫課程設置與教學的探討

陳健芬，鐘 琳，潘 燕，楊芙蓉

（珠海市衛生學校，廣東 珠海 519020）

護理、助產專業護理文件書寫課程設置與教學的探討

陳健芬，鐘 琳，潘 燕，楊芙蓉

（珠海市衛生學校，廣東 珠海 519020）

護理文件是醫院和患者的重要檔案資料，記錄患者在住院期間各項醫療措施的落實及護理措施的執行情況，及時、正確、完整、客觀地做好護理文件書寫工作是護士的重要職責。同時，護理文件可作為患者起訴醫院的證據，所以護理文件又具有法律上的意義。因此，中等衛生職業學校的學生學好護理文件書寫課程是崗位的需要。

護理、助產專業；護理文件；課程設置；教學探討

護理文件也稱護理文書，它是護士在護理活動中形成的文字、符號等資料的總和，具有客觀、真實、準確等特征[1]。因此，護理文件可作為患者起訴醫院的證據，這從法律角度對護理文件的書寫質量提出了更高的要求。同時，護理文件的書寫質量也可以反映出醫院的護理水平，所以各醫院都非常重視。但護理文件書寫在我們的課程設置中卻沒有相應的教材。根據臨床的需要，筆者參與了我校護理組組織的《護理文件書寫》、《護理文件書寫實驗報告》等教材的編寫和教學工作，現將護理文件書寫和護理文件書寫實驗報告的課程設置和使用情況介紹如下。

1 課程編寫的背景

2002年國務院頒布的《醫療事故處理條例》中明確了病歷中有關的護理文件，如體溫單、醫囑單、護理記錄單、手術記錄單等是病歷的重要組成部分。這些病歷資料可以成為判定醫療事故糾紛時的重要依據，患者可以復印。這部分是由護士獨立完成或參與完成的[2]。同年，衛生部和國家中醫藥管理局頒布了《醫療機構病歷管理規定》和《病歷書寫基本規范（試行）》，以提高病歷書寫質量，促進病歷的規范管理。廣東省衛生廳為貫徹國務院及衛生部的精神，2003年編寫了《廣東省病歷書寫規范》，2006年編寫了《廣東省護理工作管理規范》，2009年又出臺了《廣東省臨床護理文書規范》，使病歷書寫規范和病歷管理更科學、更具操作性。為適應臨床的要求，在2007年又出版了《全國中等職業教育教學計劃和教學大綱匯編》，其中在《護理專業教學計劃和教學大綱》中增設護理文秘為選修課程，以提高中職學生的護理文件書寫能力，滿足臨床護理工作的需要。但是，在“十一五”規劃教材中，沒有組織編寫配套的《護理文件書寫》教材。為了使護理文件書寫課程能順利開展，我校召開了第三屆護理專業教育委員會會議，就護理文件的書寫進一步聽取臨床一線護理專家的意見后，由護理組的教師組成《護理文件書寫》教材編寫組，參照《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規范》、《廣東省護理工作管理規范》、《廣東省臨床護理文書規范（專科篇）》和廣東省醫院護理工作的特點，編寫了適合中職護理、助產專業學生學習的校本教材《護理文件書寫》和配套的《護理文件書寫實驗報告》，并在我校2007級、2008級護理專業和助產專業的教學中開始使用。

2 課程內容的設置

根據《醫療事故處理條例》（以下簡稱《條例》）第十章的規定，患者有權復印的病歷資料包括體溫單、醫囑單、手術記錄單、護理記錄單。我們以《條例》中涉及到的病歷資料作為編寫的主要內容。《護理文件書寫》共7章，并附《護理文件書寫》教學大綱、電子病歷簡介和配套的《護理文件書寫實驗報告》。《護理文件書寫實驗報告》分為兩大部分，第一部分為實驗大綱，第二部分為實驗項目（見表1、表2）。

表1 護理文件書寫的課程設置與教學時數（三年制）

表2《護理文件書寫實驗報告》的實驗項目（三年制）

3 課程編寫的特點

教材《護理文件書寫》的編寫，我們主要是以《條例》和《法規》為依據，突出了“以能力為本位、以技能為核心、以崗位需求為標準”的理念，教材特色鮮明。此書包括7個章節、2個附件（即電子病歷簡介和《護理文件書寫》教學大綱）。除第一章（護理文件的書寫規范）外，其余的6章均設計了臨床示例。臨床示例是編寫教師深入臨床第一線調研后取自真實的病歷再按照教學的要求編制而成，因此操作性較強。每一個臨床示例都附有2個模板，模板一是根據2007年衛生部、教育部《護理專業教學計劃和教學大綱》的要求設計的；模板二主要是按照“以學生的就業崗位為導向、以崗位需求為標準”設計的，并按照《廣東省護理工作管理規范》和《廣東省臨床護理文書規范（專科篇）》的書寫要求編寫，因為我校絕大多數學生畢業后是在廣東省工作。本課程的任務是使學生了解護理文件書寫的基本理論與知識，掌握護理文件書寫的技能，培養和形成良好的職業操守，使之具備從事初級護理工作的職業能力。

4 課程目標與教學效果

課程目標包括：（1）掌握護理文件書寫規范的基本要求；（2）掌握體溫單書寫的基本知識和繪制要求；（3）熟悉醫囑單的種類和處理方法；（4）熟悉護理記錄單的書寫要求和基本原則，具有較強的護理法律意識；（5）熟悉病區交接班報告的書寫要求；（6）熟悉入院和出院護理記錄單的書寫要求；（7）熟悉健康教育計劃單的書寫要求；（8）具有嚴謹求實的工作作風和團隊合作精神；（9）具有良好的行為習慣和職業道德修養。教學時間分配是將理論學時和實踐學時排成1：1的比例，授課過程為教師、學生共同參與，教師點撥書寫要求、記錄結構；學生結合臨床示例進行角色扮演，并在教師的指導下臨摹模板一和模板二。我們在2007級、2008級護理、助產專業的教學過程應用了此套教材，僅以2008級護理、助產專業《護理文件書寫實驗報告》中的實訓（一）、（二）、（三）、（四）、（六）這5個項目為例，書寫優良率分別達75.3%、84.0%、94.5%、88.8%、84.5%，教學效果良好（見表3）。

5 教材及教學存在的問題

表3 2008級護理、助產專業護理文件書寫實驗報告成績分析[n（%）]

由于編寫時間較倉促和編者水平有限，教材在內容上還有待完善，在文字和邏輯上仍需修改。教學上也存在著一些問題：（1）學生在護理文件的書寫過程中對于時間的記錄還不夠準確，在內容的記錄上有涂改現象，這說明學生對護理文件的重要性仍認識不足，書寫時粗心大意。（2）學生的法律意識淡薄，忽略了潛在的法律問題，對可能引起護患糾紛的因素沒有足夠的認識，對自己普遍缺乏保護意識。

[1]周劍英.舉例倒置與護理文書[J].中華實用護理雜志，2006，22（3）：76.

[2]肖又姑.我院護理文書書寫中存在的問題及管理對策[J].護理管理雜志，2006，6（5）：51～52.

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1671-1246（2011）08-0082-02