特異性免疫治療對變應性鼻炎合并哮喘患兒的影響*

楊欽泰， 陳壯桂， 黃雪琨， 陳玉蓮， 張革化△

(中山大學附屬第三醫院 1耳鼻咽喉-頭頸外科，2兒科，廣東 廣州 510630)

特異性免疫治療對變應性鼻炎合并哮喘患兒的影響*

楊欽泰1▲， 陳壯桂2▲， 黃雪琨1， 陳玉蓮1， 張革化1△

(中山大學附屬第三醫院1耳鼻咽喉-頭頸外科，2兒科，廣東 廣州 510630)

目的探討屋塵螨變應原特異性免疫治療對變應性鼻炎合并哮喘患兒血清白細胞介素 13(IL-13)、白細胞介素 4(IL-4)、干擾素 γ(IFN-γ)水平及鼻部癥狀和肺功能的影響。方法選擇屋塵螨變應原陽性的變應性鼻炎合并支氣管哮喘的患兒58例，其中35例接受屋塵螨特異性免疫治療為免疫組，其余23例予局部糖皮質激素治療為藥物組。于治療前及治療1年后分別測定患兒血清IL-4、IFN-γ和IL-13水平，并評估鼻部癥狀和肺功能。結果經過1年治療后，免疫組鼻部癥狀評分較治療前明顯減少(P<0.05)，與藥物組相比有顯著差異(P<0.05)；免疫組因哮喘急性發作而急診就診的頻率明顯少于藥物組；與治療前比較，免疫組血清IL-4和IL-13水平下降，IFN-γ水平及IFN-γ/IL-4升高 (P<0.05)，肺功能改善明顯(P<0.05)；而藥物組血清IL-4和IL-13水平較治療前無明顯下降 (P>0.05)，肺功能無改善 (P>0.05)。結論特異性免疫治療后患兒血清IL-4和IL-13下調， IFN-γ及IFN-γ/ IL-4上調，提示特異性免疫治療可能調節體內T輔助細胞(Th)Th1/Th2細胞的平衡，從而改善患兒鼻部癥狀和肺功能。

免疫療法; 鼻炎,變應性; 哮喘; 白細胞介素13; 兒童

變應性鼻炎 (allergic rhinitis，AR)是哮喘的危險因素，AR伴有哮喘癥狀的比例高達40 %，對患者的生理和心理均造成巨大的影響[1]。目前常規治療以藥物為主，如鼻內糖皮質激素、口服抗組胺和白三烯受體拮抗劑等，雖能控制大多數患者的臨床癥狀，但是均非對因治療，不能從根本上阻斷變應性炎癥的自然進程，而特異性免疫治療(specific immunotherapy，SIT)是WHO推薦針對患者過敏機制的對因治療手段，但對其治療機制尚不完全清楚。目前研究證實Th1/Th2細胞平衡失調是呼吸道變應性炎癥的主要原因，其中血清白細胞介素 13(interleukin 13，IL-13) 等細胞因子在發病機制中起重要作用[2]。本文通過比較AR合并哮喘患兒SIT治療前及治療1年后血清細胞因子水平、鼻部癥狀和肺功能的變化，探討屋塵螨SIT對AR合并哮喘患兒的影響。

材 料 和 方 法

1主要試劑

標準化屋塵螨變應原提取液(ALK-ABELLó)，白細胞介素 4(interleukin-4，IL-4)、干擾素-γ(interferon-γ，IFN-γ)及IL-13水平濃度，試劑盒均購自深圳晶美生物工程有限公司。

2研究對象

選擇2003年6月-2009年12月中山大學附屬第三醫院門診58例兒童患者，依據2004年《變應性鼻炎診治原則和推薦方案》[3]和2003年《兒童支氣管哮喘防治常規(試行)》[4]確診為AR合并哮喘患兒的病例，經變應原皮膚點刺試驗和血清特異性免疫球蛋白E(immunoglobulin E，IgE)測定診斷為屋塵螨過敏。35例[男20例，女16例，年齡6歲5個月-14歲，中位年齡9歲，平均年齡(7.0±1.8)歲；病程6月-96月不等，中位病程43月，平均病程(36±8)月]接受SIT治療(免疫組)1年。另外23例予藥物治療(藥物組)[男性14例，女性10例，年齡6-14歲，中位年齡9歲，平均年齡(7.0±1.9)歲；病程7月-98月，平均病程(36±10)月]，其中，AR用藥方案參照ARIA(allergic rhinitis and its impact on asthma)指南，而哮喘用藥按照全球哮喘防治創議(Global Initiative for Asthma，GINA)方案，分級給予局部糖皮質激素治療1年。所有病例開始SIT前至少1個月無哮喘急性發作癥狀。在免疫組：血清屋塵螨特異性IgE陽性分級為Ⅲ級2例，Ⅳ級12例，Ⅴ級14例，Ⅵ級7例；28例患兒在近1年內使用了吸入激素控制治療，7例未進行控制治療。SIT開始時對哮喘已進行控制治療的患兒繼續原治療，其中8例輕度間歇哮喘患兒未用控制類藥物。2組患兒的性別、年齡、AR和哮喘的臨床特征無顯著差異，具有可比性。

3SIT方案

應用標準化屋塵螨變應原提取液，在上臂遠端1/3的外側行皮下注射，治療進程中左右上臂輪流注射。每次注射至少留觀30 min，并記錄注射后的不良反應。注射劑量以20 U起始，起始治療階段按照以下方案每周遞增劑量：20 U、40 U、80 U、200 U、400 U、800 U、2 000 U、4 000 U、8 000 U、10 000 U、20 000 U、40 000 U、60 000 U、80 000 U、100 000 U，共計15周(每周注射1次)達到最高維持注射劑量即100 000 U，隨后實施維持劑量(每6周注射1次)。

4細胞因子的檢測

所有AR合并哮喘患兒在治療前及1年后檢測以下項目：采靜脈血3 mL，取血清，采用雙抗體夾心ELISA法測定血清IL-4、IFN-γ及IL-13濃度，具體實驗方法及結果判定均按試劑盒說明進行操作。

5鼻部癥狀和肺功能評估

患者每次注射時對鼻部癥狀進行評分，評分項目包括：鼻堵、鼻癢、噴嚏和鼻涕；每項評分標準為0-3分(0分：無癥狀；1分：輕微；2分：中度；3分：重度)，各癥狀總和最高12分；經治療后癥狀評分改善30%以上被視為有臨床意義。應用最大呼氣流量-容積曲線測定方法，在治療前和治療1年后測定肺功能，包括：用力肺容量(forced vital capacity，FVC)、第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second percentage，FEV1%)，呼氣高峰 流速(peak expiratory flow percentage，PEF%)。另外，每次注射前和注射后30 min應用峰流速儀測量PEF，較注射前下降超過20%作為出現速發全身不良發應的參考標準。

6統計學處理

結 果

1SIT對患兒鼻部癥狀的影響

58例患兒均順利完成1年的治療，免疫組35例患者鼻部癥狀評分減少30 %以上的32例，有效率91.42%(32/35)，而藥物組有效率為65.23 %(15/23)，2組間治療有效率的差異顯著(P<0.05)。免疫組治療后平均癥狀評分為(2.6±1.7)分，與免疫組治療前[(7.8±2.3)分]和藥物組治療后[(5.2±2.1)分]比較，均有顯著差異(均P<0.05)。

2SIT對患兒因哮喘急性發作而急診就診的頻率及肺功能的影響

哮喘發作需急診就診的次數免疫組為(1.12±0.96)次，藥物組為(2.17±1.52)次，差異顯著(P<0.05)；治療前，免疫組患兒肺功能指標FVC、FEV1%、PEF%和藥物組比較，差異無顯著(均P>0.05)；治療1年后，雖然免疫組患兒FVC與藥物組患兒比較，差異無顯著(P>0.05)，但FEV1%、PEF%均優于藥物組，差異顯著(均P<0.05)； 免疫組患兒治療前、治療1年后肺功能指標比較，差異顯著(P<0.05)；而藥物組治療前后則無明顯變化(P>0.05)，見表1。

表1SIT組和藥物組治療前、后肺功能的比較

GroupFVC(L)FEV1%(%)PEF%(%)SITPre-treatment1．21±0．8396．8±21．3104．0±16．3(n=35)Post-treatment1．49±0．98?121．0±16．3?△124．0±19．7?△MedicalPre-treatment1．27±1．0298．0±27．2102．0±11．9(n=23)Post-treatment1．38±1．28107．0±36．2110．0±29．7

*P<0.05vsSIT Pre-treatment；△P<0.05vsmedical post-treatment.

3SIT對患兒Th1/Th2細胞因子比值及IL-13水平的影響

與治療前相比，免疫組兒童治療1年后血清IL-4水平下降、IFN-γ水平及IFN-γ/ IL-4比值升高 (P<0.05)，血清IL-13水平較治療前明顯下降 (P<0.05)，藥物組兒童IFN-γ水平及IFN-γ/ IL-4比值升高 (P<0.05)，血清IL-4、IL-13水平較治療前無明顯下降 (P>0.05)，見表2。

表2 不同治療對AR合并哮喘患兒Th1/Th2 細胞因子和IL-13水平的影響

#P<0.05vsSIT pre-treatment；△P<0.05vsmedical pre-treatment.

討 論

近年來，在動物實驗和臨床實驗均闡明了Th1/Th2細胞平衡失調、Th2細胞活化亢進是呼吸道變應性炎癥發病的重要基礎，AR與支氣管哮喘被認為是同一種疾病在不同部位的表現，隨著對AR與支氣管哮喘不斷深入研究，針對“同一氣道，同一疾病”的治療理念已得到廣泛認同[5]。SIT是由WHO推薦可以改變患者變應性疾病自然進程、糾正患者機體Th1/Th2細胞比例和功能失衡的對因治療方法。目前，多中心研究表明SIT可以顯著減輕AR和哮喘患者上、下呼吸道的癥狀，減少患者的用藥量，且對兒童療效優于成人，兒童早期進行SIT還可能阻斷變應性炎癥的自然進程，防止單純AR向哮喘進展，防治對新的變應原產生過敏[6]。本研究結果顯示，經過1年的免疫治療后，有91.42%的患者上呼吸道鼻部癥狀獲得了明顯且平穩的癥狀改善，優于對照組(65.23%)。另外，免疫組患兒下呼吸道肺功能也得到明顯改善，而且與藥物組相比減少了因哮喘急性發作而急診就診的頻率。上述結果表明SIT相對于單純藥物治療而言，可以減少哮喘急性發作次數，維持患兒良好的肺功能，并且使患兒獲得更穩定的鼻部癥狀改善，達到同一氣道，同一疾病，統一綜合治療的目的，但SIT是否可以潛在干預變應性疾病的自然進程、抑制氣道重塑和改善哮喘患者預后等方面還需進一步研究。

SIT的作用機制是降低機體對變應原的特異反應性，主要可能是抑制Th2型反應，調節Th1/Th2 型之間的平衡，從而下調Th2 型細胞因子如IL-4、5等的分泌、抑制氣道嗜酸性粒細胞和肥大細胞浸潤及IgE的產生，上調Th1 型細胞因子IFN-γ等的分泌，抑制氣道變應性炎癥的發生與惡化[5]。本研究結果證實SIT治療1年后對患兒體內Th1/Th2的細胞失衡產生了影響，下調了代表Th1的細胞因子IL-4，同時上調了代表Th2細胞因子INF-γ的水平，從而改變了IFN-γ/ IL-4比值，由此達到糾正體內Th1/Th2細胞失衡的作用。

IL-13主要由活化的Th2細胞分泌，認為是繼IL-4、5 之后與呼吸道變應性炎癥最密切相關的細胞因子，主要參與T、B細胞發育，調節Th1和Th2細胞功能，促進IgE合成，誘導嗜酸粒細胞游走，刺激成纖維細胞增殖，參與氣道重塑，動物實驗已證實IL-13在哮喘發病氣道重塑等機制中起到關鍵作用[2，7]。本研究結果發現免疫治療1年后患兒血清IL-13水平顯著下降，肺功能的指標FEV1%及PEF%優于治療前，而對照的藥物組卻無明顯變化，因此，我們推測SIT不但能夠有效改善患兒上、下呼吸道的變應性炎癥，還可能通過下調IL-13抑制患兒氣道重塑從而改善鼻、肺功能，但實際情況仍需進一步組織病理學的支持。

[1] Linneberg A, Henrik-Nielsen N, Frolund L, et al. The link between allergic rhinitis and allergic asthma: a prospective population based study[J]. Allergy, 2002, 57(11):1048-1052.

[2] Izuhara K, Arima K, Kanaji S, et al. IL-13: a promising therapeutic target for bronchial asthma[J]. Curr Med Chem, 2006, 13(19): 2291-2298.

[3] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫學會耳鼻咽喉科學分會. 變應性鼻炎的診治原則和推薦方案(2004年，蘭州)[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2005,40(3):166-167.

[4] 中華醫學會兒科學分會呼吸學組,中華醫學會《中華兒科雜志》編輯委員會. 兒童支氣管哮喘防治常規(試行)[J]. 中華兒科雜志, 2004, 42(2): 100-107.

[5] Galli SJ, Tsai M, Piliponsky AM. The development of allergic inflammation [J]. Nature, 2008, 454(7203): 445-454.

[6] Bousquet J, van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma[J]. J Allergy Clin Immunol, 2001, 108 (5 Suppl):S147-S334.

[7] 董 亮，張 琦，陳 明，等. 轉錄因子T-bet/GATA-3比率評價哮喘患者Th1/Th2失衡及CpG ODN干預機制的研究[J]. 中國病理生理雜志, 2007, 23(9): 1776-1781.

Effectsofspecificimmunotherapyonallergicrhinitischildrenaccompaniedwithasthma

YANG Qin-tai1, CHEN Zhuang-gui2, HUANG Xue-kun1, CHEN Yu-lian1, ZHANG Ge-hua1

(1DepartmentofOtolaryngology,2DepartmentofPediatrics,TheThirdAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity,Guangzhou510630,China.E-mail:gehuazh@hotmail.com)

AIM: To explore the effects ofDermatophagoidespteronyssinusallergen-specific immunotherapy (SIT) on the serum interleukin (IL)-13,IL-4,interferon (IFN)-γ, nasal symptoms and pulmonary functions in allergic rhinitis children accompanied with asthma.METHODSFifty-eight cases of allergic rhinitis children accompanied with asthma participated in this study. Their allergens wereDermatophagoidespteronyssinus. Thirty-five children

SIT were SIT group, and the other 23 children received local glucocorticoid treatment were medical group. The serum levels of IL-13, IL-4 and IFN-γ were examined, and the nasal symptoms and pulmonary functions were checked before treatment and one year after treatment.RESULTSThere was a significant difference in nasal symptoms between the two groups one year after treatment (P<0.05). The patients in SIT group had fewer symptoms. The serum levels of IL-4 and IL-13 were clearly reduced. IFN-γ and the ratio of IFN-γ/IL-4 were significantly increased (P<0.05). The pulmonary functions were significantly improved in SIT group (P<0.05). Meanwhile in medical group, the serum levels of IL-4 and IL-13 had less change (P>0.05), and the pulmonary functions were poorly improved (P>0.05).CONCLUSIONSIT may regulate the imbalance of Th1/Th2 cells in allergic rhinitis accompanied with asthma by reducing the serum levels of IL-4 and IL-13 and increasing IFN-γ and the ratio of IFN-γ/IL-4, resulting in reducing the nasal symptoms and improving the pulmonary functions.

Immunotherapy; Rhinitis, allergic; Asthma; Interleukin 13; Children

R394

A

1000-4718(2011)03-0596-03

2010-07-07

2010-10-19

廣東省科技計劃資助項目(No.2009B030801087；No.2008B030301040)

△ 通訊作者 Tel:020-85252239；E-mail:gehuazh@hotmail.com

▲并列第一作者

10.3969/j.issn.1000-4718.2011.03.035