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□ 本刊記者 史波濤

新鄉醫保“管辦分離”

□ 本刊記者 史波濤

新鄉醫保創新之處在于引進第三方的“管辦分離”新模式。

家住河南新鄉鳳泉區的老王手拿票據正在新農合服務大廳排隊準備報銷。今年3月，因為老伴心臟病到鄭州住院治療，花了將近六萬元。好在老王加入了“新農合”，可以按照相應的比例報銷一部分，這大大緩解了他的壓力。

2011年7月，新鄉市新型農村合作醫療（簡稱“新農合”）信息網絡平臺開始運行，標志著新鄉市新農合信息化建設第一階段工作完成，新鄉市“參合”農民在市、縣、鄉三級定點醫療機構住院治療將實現“即時結報”。

引入“第三方管理”

2003年，隨著新農合試點的開展，因新設管理經辦機構面臨較大增人增支壓力，河南省新鄉市開始探索將新農合經辦業務中最專業、人力投入最大的費用審核報銷業務委托給商業保險公司——中國人壽。商業保險公司不承擔基金收支風險，政府按保費一定比例另外核撥管理經費。與此同時，保險公司還利用自身優勢，附帶開展了參保群眾健康管理、基金運行預警分析、制度完善政策建議等工作。這一模式后來被稱為新農合委托經辦的“新鄉模式”。目前，各地商業保險參與醫療保障經辦管理主要采取這一模式。

從新鄉地區的情況看，初步形成了“管辦分開”的運行機制，提高了政府效能，跳出了過去政府辦事增人、增編的怪圈，有效利用了商業保險公司專業化、網絡化的服務優勢，改善和提升了醫療保障經辦管理服務，取得了積極的成效。

委托商業保險公司經辦基本醫療保障，直接利用保險公司的服務網點和管理平臺，減輕了政府增設經辦機構、增加人員編制的壓力，降低了經辦管理成本，減輕了財政增支壓力。商業保險公司充分發揮專業化、信息化的優勢，改善結算報銷工作流程，縮短了報銷時間，并推動實現當場結報，減輕群眾負擔。中國人壽新鄉分公司從2003年經辦新農合至今，費用報銷時間從過去的7-10天縮短為現在的30分鐘。中國人壽洛陽分公司目前經辦洛陽12個縣（區）的新農合和全部16個縣（區）的城鎮居民醫保，已實現在市級醫院出院即時結報醫藥費用。其開發的費用審核結算報銷流程被廣泛應用。

商業保險公司積極探索改進管理方式，探索對不當醫療行為的管控，減少不合理醫藥費開支。中國人壽洛陽分公司開發了鏈接全市171家定點醫院的信息系統，實現對醫院診治行為的實施監控，派出駐院代表對醫院診治行為實行實時監控。自2006年9月經辦新農合以來，該公司介入檢查診療1.39萬人次，查處重大違規事件74起。

充分利用在風險管理、精算技術等方面的優勢，商業保險公司根據基金運行過程中反映的問題，協助政府改進基本醫療保障方案設計，推動制度安全、高效、平穩、可持續運行。

事實證明，引入商業保險公司經辦管理服務得到了當地政府和群眾的認可。截至2008年，新鄉市新農合參合率達到99.07%，反映了農民對保險公司經辦模式的認可。洛陽市將新增新農合縣（區）和全市的城鎮居民醫保、醫療救助全部委托中國人壽洛陽分公司經辦；新鄉等地的委托業務也從新農合經辦擴展到城鎮居民醫保經辦。

吸引外資助力

經過10余年的努力，我國已初步建立了覆蓋城鄉居民的基本醫療保險制度體系，基金規模不斷擴大。在此背景下，如何切實加強醫療保險基金管理，最大限度地發揮基金效益，成為醫療保障制度建設的重要議題。

走進位于新鄉市新鄉銀行大樓的北樓，能感受到不同的文化氛圍。這里就是美國公共健康管理聯合會（在中國注冊商號“美康惠”）在新鄉投資設立公司的所在地。專業的醫保經辦管理流程設計、先進的醫保信息技術、專注醫療健康平臺搭建的技術人員、近億元的硬件設備，這樣的公司在這個中原地級城市顯得很出眾。

據了解，通過引進國際先進的醫保信息技術與醫保管理經驗，美康惠旨在為當地政府的社會醫療保險管理提供綜合管理服務，提升醫保經辦效率、醫療服務質量與公民健康水平，促進“醫、患、?！备鞣胶椭C共贏；并以健康產業、信息產業為龍頭拉動產業結構升級與高端人才就業，為當地政府的民生工程實現機制體制創新。

2007年，美國公共健康管理聯合會與中國國務院參事室、中共中央黨校合作開展“中國醫療保障運行機制研究”項目，力求通過引進美國獨特的信息技術和管理模式，提供我國醫療衛生體制改革的解決方案，緩解群眾“看病難，看病貴”的問題。

中央黨校經濟部主任趙振華介紹，醫療保險管理制度的改革，應當以政府為主體，承擔主導責任，可以交給市場運作的就應當交給市場，但是市場化管理并不一定市場化看病。引入先進的管理經驗，接納外資參與醫療保險改革，惠及中國老百姓。

作為先期項目試點，美康惠于2009年4月與新鄉市政府合作開展了國內首個醫保創新示范性項目。目前美康惠在新鄉建成了總投資1億人民幣的現代服務中心，目前已進入調試階段。

推行健康管理

記者實地調查中發現，不少農民由于文化水平的限制，醫療意識很淡薄，從而導致小病轉大病，大病在初級階段得不到應有的治療。“新農合”也沒有從本質上改變這一狀況。

由于很多村民的衛生習慣不好。比如不注意人畜之間飲食分開，各類剩飯剩菜放在室外，晚上接著吃，在炎熱的天氣里，飯菜很容易變質。這加大了腸胃道疾病發生的概率。其他方面的衛生狀況也存在很大漏洞，比如廁所環境極差，農村存在大量煙民等等。

當前國家建立的醫療保障體制，就是為了保證大家有病都去醫院看，看得起，不會發生因病返貧、因病致貧的事件。在這方面無論是中央還是地方都投入了大量資金，也收到了不小成效。

但仍然有需要改進的地方。在和美國公共健康管理聯合會執行主席李子臣的交流中，不止一次聽他說，醫學中講究預防第一，醫療保險也應當把預防生病放在首位，樹立一個健康管理的理念。

李子臣坦言，下一步工作重點就是將現代醫療健康服務業引入國內，將參保人體檢、病例、醫保等信息集合在一個平臺上，建立參保人健康檔案。扭轉過去人們參加醫療保險是為了看病可以報銷的觀念，讓他們逐步認識到這更是為了預防疾病。

做好預防保健工作，加強基層衛生設施建設，建設醫療保障制度是政府所承擔的社會福利責任。新鄉市政府引進先進的管理模式——引入第三方，“管辦分離”，建設現代健康服務業，是政府觀念的改變，從用計劃經濟思維思考醫療保險管理改革轉向應用市場經濟手段建立醫保管理的新模式。

□ 編輯 汪文娟 □ 美編 王 迪