突破臨床路徑實施瓶頸的“利器”北京大學人民醫(yī)院臨床路徑電子化管理調(diào)查

□文 鐘艷宇

臨床路徑培訓班學員們參觀北京大學人民醫(yī)院臨床路徑電子化信息系統(tǒng)/朱志生 攝

2010年5月，北京大學人民醫(yī)院受衛(wèi)生部醫(yī)政司委托開展臨床路徑電子化管理示范項目建設試點工作。歷經(jīng)5個月的實踐，探索出一套符合醫(yī)院實情的臨床路徑電子化管理模式。截至2010年10月，已制訂58個路徑，進入路徑2001人，覆蓋臨床17個科室。

臨床路徑推廣要跨越“溝壑重重”

2010年5月24日，衛(wèi)生部醫(yī)政司下發(fā)《關于委托北京大學人民醫(yī)院開展臨床路徑電子化管理示范項目和電子認證服務體系建設試點工作的函》，委托人民醫(yī)院在開展臨床路徑管理試點工作的基礎上，結合電子病歷實施工作，充分利用電子信息系統(tǒng)，開展臨床路徑電子化管理示范項目，優(yōu)化臨床路徑管理流程——至此，人民醫(yī)院正式成為衛(wèi)生部臨床路徑推廣工作試點單位。

人民醫(yī)院隨即成立了臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導評價小組和臨床路徑實施小組，每個臨床科室任命了臨床路徑個案管理員。醫(yī)院從各科室2008年疾病譜中挑選相對成熟、診療過程相對單一的疾病進行試點，以對試點疾病的診療、護理流程的現(xiàn)狀分析入手，以主要診斷的命名和編碼進行臨床路徑的編制，探索臨床路徑設計和實施的方法。在臨床路徑推行過程中，諸多實際的困難紛至沓來。

臨床路徑所涉及的診療活動項目繁多，醫(yī)生和護士臨床工作負擔加重、工作方式束手束腳。

醫(yī)院在制定臨床路徑時往往挑選病例數(shù)量大，住院天數(shù)差異小，診斷明確，治療方式簡單，流程單一的疾病，復雜病例始終未能涉及。

文件體系復雜，“填報”的內(nèi)容多，而“抽取”的內(nèi)容少，主要是標準化醫(yī)囑單、交班記錄、質(zhì)量評價、變異分析。督查紙質(zhì)版臨床路徑執(zhí)行情況耗時耗力。

變異的收集、分析，路徑的評價和修改，工作量巨大，周期長。紙質(zhì)版臨床路徑缺少病種信息的集成和分析，難以對路徑的執(zhí)行率、差異率、單病種指標達標率等指標進行實時統(tǒng)計。

人民醫(yī)院領導意識到這些困難的形成是由于對臨床路徑的理解仍停留在機械、僵化的診療常規(guī)階段。而臨床路徑的實施過程其實正是典型、復雜的知識密集型的項目實施過程，是規(guī)范醫(yī)療行為的標準流程。只有依托電子化管理，才能減少臨床醫(yī)護人員的工作量，使臨床路徑的執(zhí)行、反饋、監(jiān)控更高效。正是緣于此，他們更深刻地感受到，臨床路徑電子化管理的實施迫在眉睫。

“四大模塊” 臨床路徑應用系統(tǒng)浮出水面

人民醫(yī)院信息化建設經(jīng)歷10余年的發(fā)展已相對完善，為實施臨床路徑電子化管理提供了必要的支撐。為進一步提升醫(yī)院臨床信息化建設水平，幫助醫(yī)師提高診療質(zhì)量，醫(yī)院決定利用現(xiàn)有的患者醫(yī)生站和計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)實施臨床路徑電子化管理。

臨床路徑電子化管理分階段探索進行。他們先后采用手工整理，按路徑表單形成按日臨時醫(yī)囑，分析費用和路徑合理性；采取臨床路徑報表的辦法，住院醫(yī)生站導出已執(zhí)行醫(yī)囑與臨床路徑管理模塊匹對，由后臺統(tǒng)計路徑執(zhí)行情況，形成報表等方式進行探索。然而，這些方法仍存在不科學、操作不便等問題。

因此，一種全新的更科學更有效的臨床路徑管理模式應運而生——他們研發(fā)出擁有完整四大模塊的臨床路徑系統(tǒng)，該系統(tǒng)采用全員入組、醫(yī)囑為主線，不改變臨床醫(yī)生習慣，沒有臨床路徑記錄的病例可通過系統(tǒng)輔助生成臨床路徑，大大提高了入組率。系統(tǒng)還支持全程后臺追蹤，能自動從系統(tǒng)中獲取數(shù)據(jù)生成常用評估報表，加快臨床路徑評估、改進、調(diào)整的速度，隨用隨調(diào)，縮短周期。

這種全新的學習型臨床路徑管理應用系統(tǒng)擁有完整的四大模塊：

第一個模塊為以醫(yī)囑為基礎的臨床路徑實施模塊。以醫(yī)囑為基礎的臨床路徑實施模塊與臨床信息系統(tǒng)醫(yī)生工作站緊密集成,醫(yī)生通過自動醫(yī)囑系統(tǒng)可以隨時隨地、便捷有效地下達臨床醫(yī)囑，還可以根據(jù)需要隨時刪除、添加、組合醫(yī)囑，大大簡化了臨床路徑記錄程序，操作簡便、快捷，提高了工作效率。同時，病人信息及病種信息通過通信網(wǎng)絡傳送至臨床信息管理系統(tǒng)，系統(tǒng)自動引入并匹配到相應路徑步驟。然后自動按照時間順序，執(zhí)行相應診療活動項目，并在路徑管理系統(tǒng)中自動顯示相應的診療活動項目是否執(zhí)行。這一模塊可以動態(tài)、可視化配置臨床路徑步驟，大大提高臨床路徑的執(zhí)行率。醫(yī)生可在臨床路徑指導下自動地進行規(guī)范化診療，減少醫(yī)療差錯，保證醫(yī)療安全。

第二個模塊為全程變異軌跡追蹤管理模塊。系統(tǒng)按臨床路徑設置病種分類，查找進入該病種臨床路徑患者的所有醫(yī)囑，監(jiān)測其符合或偏離情況。如果在對應的時間間隔內(nèi)相應的診療活動項目未執(zhí)行，患者便無法進入下一個路徑步驟。當點擊路徑的下一步驟時，系統(tǒng)會自動跳出一個對話框，要求醫(yī)生填寫未執(zhí)行理由，醫(yī)生只有填寫了理由，才能順利進行下一步驟。

第三個模塊為臨床路徑評價改進模塊。臨床路徑評價改進模塊本著持續(xù)改進的原則不斷生成最有成本-效益的治療模式，根據(jù)變異分析后的客觀情況進行適當修整。該模塊可以自動將進入路徑的患者人數(shù)、住院天數(shù)、住院費用、差異率、完成率、單病種指標達標率等指標進行統(tǒng)計，并通過處理器處理，將統(tǒng)計結果輸出，自動生成各種匯總明細并導出臨床路徑病情記錄表、臨床路徑實施情況明細表等統(tǒng)計報表。

第四個模塊為智能化臨床路徑輔助生成模塊。智能化臨床路徑輔助生成模塊具有新建路徑、檢索新路徑以及合并新路徑、臨床流程再現(xiàn)匯總、臨床路徑字典整理界面等功能。臨床路徑信息系統(tǒng)為診治疾病收集存儲了大量的規(guī)范流程，經(jīng)過專家嚴密論證，并在實際臨床個案中不斷積累，形成完整的治療、護理、檢驗、檢查方案。系統(tǒng)將專家經(jīng)驗中隱性知識轉(zhuǎn)化為顯性知識，并在不斷再積累過程中典型應用，對于培養(yǎng)醫(yī)學人才有極大的幫助。

臨床路徑培訓班學員們參觀北京大學人民醫(yī)院院史展/朱志生 攝

臨床路徑培訓班成員到人民醫(yī)院治療室參觀/朱志生 攝

臨床路徑探索啟思

人民醫(yī)院探索臨床路徑模式的實踐，提供了可資借鑒的寶貴經(jīng)驗。

醫(yī)院信息化基礎建設對臨床路徑成功推廣起到了關鍵性的作用。臨床路徑電子化管理是借助現(xiàn)代化信息技術來實施臨床路徑管理的一種方法，體現(xiàn)在工作流程的表格化，醫(yī)囑信息的菜單化。要實現(xiàn)全院范圍內(nèi)推廣，實現(xiàn)治療、護理及質(zhì)量監(jiān)控的全面自動化，必須以一個良好的信息平臺為基礎。

臨床路徑建立在大量臨床醫(yī)護工作基礎上，必須以臨床信息為基礎。該模塊基于臨床信息系統(tǒng)大量的信息及數(shù)據(jù)支持，能夠高效、準確地監(jiān)控、管理、規(guī)范并收集病例個案以及路徑變異情況等方面信息。醫(yī)囑的下達、審核、執(zhí)行、打印，病歷的書寫等診療項目均可以在路徑的執(zhí)行系統(tǒng)中完成，實現(xiàn)信息化醫(yī)院管理的目標，明顯提高醫(yī)生工作效率。

臨床路徑每一步驟及療效的評價都有嚴格的證據(jù)體系支持，并不斷改進。路徑制定過程中要求通過信息系統(tǒng)來管理臨床路徑執(zhí)行步驟，使診療護理的時間性要求得到嚴格的保證。用日漸成熟的寬帶網(wǎng)絡技術，探索更加合理高效的工作流程，在提高服務質(zhì)量、縮短平均住院天數(shù)的同時，使疾病診斷、治療的每一步驟及療效的評價都具有嚴格的證據(jù)體系支持，保證了診療護理過程的科學性、嚴謹性及安全性。