剖宮產術后再次妊娠分娩方式的分析

天津市靜海縣醫院 （301600）韓永霞

近年來，由于多種原因剖宮產率不斷上升[1]，但并沒有降低圍產兒的死亡率，相反，由此引起的母嬰并發癥的報道卻日漸增多。如何降低過高的剖宮產率已引起專家的普遍關注。在剖宮產手術指征中，前次剖宮產史是重要的一項因素，愈來愈多的前次剖宮產瘢痕子宮在剖宮產指征中占有較大比例，成為產科新的高危因素。因此，剖宮產術后再次妊娠如何恰當選擇分娩方式，將直接影響剖宮產率的高低。本文對2005年1月～2010年1月收治的280例剖宮產再次妊娠婦女的臨床資料進行了回顧分析，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 年齡25～41歲，孕次2～5次，產次2～5次，孕周33～41周，再次妊娠距前次手術時間3～12年，前次手術為子宮下段橫切口者144例，宮體‘⊥’切口者3例，有兩次剖宮產手術5例，術后無感染。

1.2 研究方法 對280例剖宮產術后再次妊娠的分娩方式、分娩結局及母嬰并發癥進行分析，同時隨機抽取同期首次剖宮產224例與再次剖宮產組進行對照，隨機抽取同期非瘢痕子宮陰道分娩56例與剖宮產術后陰道分娩組56例進行對照。

1.3 統計學方法 計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 剖宮產術后再次妊娠的分娩方式 試產56例，陰道分娩47例，成功率84%。9例失敗，原因：3例胎兒窘迫，2例繼發性宮縮乏力，3例相對頭盆不稱，1例先兆子宮破裂。224例直接行剖宮產，占80%（224/280），再次剖宮產指征分別為：社會因素，骨盆異常，胎兒宮內窘迫，巨大兒，雙胎妊娠，胎位異常，胎膜早破等。

2.2 分娩結局 47例陰道分娩總產程6～15小時，均為正常產程，平均出血量160ml，無一例發生產后出血及子宮破裂。224例剖宮產中，2例術中發現不完全子宮破裂，均為子宮切口，且此次術前已臨產。

2.3 剖宮產術后陰道分娩組與非瘢痕子宮陰道分娩組比較，兩組產后出血量、新生兒窒息例數和先兆子宮破裂例數比較無明顯差別（P>0.05），見附表1。

2.4 同期首次剖宮產224例與再次剖宮產病例術中，出血量和術中出血發生率、腹腔嚴重粘連，兩組比較有顯著差異（P<0.05），見附表2。

3 討論

隨著剖宮產率的增加，剖宮產術后再次妊娠人數也逐漸增加，近幾年某些地方甚至達到70%[2]，剖宮產術后形成的瘢痕子宮再次妊娠后能否經陰道分娩已成為眾多學者關注的問題。

國內文獻報道，剖宮產后再次妊娠陰道分娩成功率在35～92%[3]，本文陰道試產成功率84%，且剖宮產術后再次妊娠陰道分娩的產后出血量較再次剖宮產術明顯減少；并且剖宮產術后再次妊娠陰道分娩產后出血量及新生兒窒息發生率與非瘢痕子宮陰道分娩組比較無明顯區別，剖宮產術后再次妊娠陰道分娩不增加母兒不良結局的發生。近年來發現，超過半數以上的剖宮產術后再次妊娠的產婦，原先的手術指征已不復存在[4]。一般認為，剖宮產術后2～3年，是子宮切口愈合最佳時期[5]，發生子宮破裂的機會較小，文獻報道[6]，對于有剖宮產史的孕婦，如果前次手術指征不存在，且為子宮下段橫切口，此次陰道試產機會與正常孕婦相似。剖宮產術后再次妊娠者的試產條件：①此次分娩距前次剖宮產時間超過2年。②無妊娠合并癥及并發癥。③前次剖宮產為子宮下段剖宮產，無術后感染，B超提示子宮下段前壁完好無損，疤痕厚度達0.2～0.4cm以上，無薄弱區。④子宮頸成熟好，無頭盆不稱。⑤前次剖宮產的指征不存在，也未出現新的指征。⑥具備行緊急剖宮產的條件[7～8]。在陰道試產過程中要嚴密觀察產程，密切注意子宮切口處是否有壓痛，及時發現子宮先兆破裂征象，盡量縮短產程，應以陰道助產手術及時結束分娩；可適當放寬剖宮產指征，發現異常情況時，應立即緊急剖宮產[9]。

由于剖宮產術后存在著近、遠期的并發癥，而瘢痕子宮再次妊娠，分娩和手術時其母嬰所面臨的危險性更高，本文對224例瘢痕子宮再次剖宮產病例和224例首次剖宮產病例的術中情況比較，結果顯示，再次剖宮產組的術中出血率明顯高于首次剖宮產組，分析其原因，瘢痕多位于子宮下段，易出現收縮不良，導致術中術后出血[10]。本文顯示，再次剖宮產是導致產后出血的重要因素之一，該組224例再次剖宮產術中發現42%患者子宮與大網膜、膀胱等器官組織有粘連，而腹腔粘連者術中出血的發生率顯著高于無粘連者。

本研究發現，剖宮產術后再次妊娠分娩，陰道試產與剖宮產相比利多弊少，嚴密觀察產程，及時發現并處理難產，掌握好陰道分娩指征，有相當數量的剖宮產術后再次妊娠是可以經陰道安全分娩的。

附表1 剖宮產術后陰道分娩組與非瘢痕子宮陰道分娩組比較

附表2 首次剖宮產組與再次剖宮產組術中出血量和術中出血發生率比較