加味五苓散合六味地黃湯對早期高血壓腎損害的作用研究

武漢市中心醫院（430014）全毅紅

近年來，有關原發性高血壓病(EH)的研究越來越深入，特別是高血壓腎病。在過去10年中，美國終末期腎病的發病率以每年9%的速度增長，其中因高血壓而引起的終末期腎病新患者占28%。隨著生活水平的提高，我國發病率也在日趨增高[1]。筆者使用加味五苓散合六味地黃湯治療原發性高血壓早期腎損害，取得了較好的療效，現報道如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年6月～2010年6月在武漢市中心醫院中醫科門診及住院患者65例，均符合原發性高血壓早期腎損害診斷標準[2]。采用隨機表法分為兩組，治療組35例，男性20例，女性15例；年齡40～70歲，平均62.58±6.76歲；病程2～20年，平均9.56±4.31年。對照組30例，男性18例，女性12例；年齡38～72歲，平均61.87±6.61歲；病程2～21年，平均9.32±4.48年。兩組患者的性別、年齡、病程、病情、治療前各種檢測指標，經卡方檢驗或t檢驗均無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。并排除以下因素：①繼發性高血壓和惡性高血壓；②腦血管意外史或過去1年內有短暫性腦缺血發作；③充血性心力衰竭，有臨床意義的心律失常，過去6個月內發生急性心肌梗死；④肝、腎功能損害及其他系統疾病、精神病患者；⑤近期感染；⑥因治療其他疾病不能停用其他藥物者；⑦已知對中藥或貝那普利片過敏者或禁忌者。

1.2 治療方法 所有入選患者均使用貝那普利片作為基礎降壓藥物，貝那普利片10mg口服，每日1次。治療組另予加味五苓散合六味地黃湯（熟地黃15g，山茱萸10g，山藥20g，澤瀉10g，茯苓10g，丹皮10g，豬苓10g，桂枝10g，白術10g，黨參10g，黃芪20g，丹參15g，薏苡仁20g，紅景天10g），每日1劑，以文火煎煮，頭煎加水 500ml，取汁150ml，二煎加水300ml，取汁150ml，兩煎混勻后早晚分次口服。兩組均治療8周。

1.3 觀察指標

1.3.1 兩組患者治療前后血壓測定安靜狀態下，用標準水銀柱袖帶血壓計測量右臂坐位血壓，用聽診內柯氏第1相為收縮壓（SBP），第5相為舒張壓（DBP）,連測3次(間隔3分鐘)，取平均值。

1.3.2 兩組患者治療前后均需留取晨起非應激、非運動狀態下、非污染的第1次尿樣送檢，采用散射比濁法定量測定尿微量白蛋白（micro-albumin，MA）、尿β2-微球蛋白（β2-MG）值。

1.3.3 兩組患者治療前后均采用全自動生化分析儀檢查血液流變學及血脂等相關生化指標。

2 結果

2.1 兩組治療前后尿微量白蛋白、尿β2-微球蛋白指標比較 見附表1。兩組治療前后肝、腎功能，血常規、尿常規等檢查均無異常。治療過程中均未出現不良反應。

2.2 治療前后兩組患者血壓比較 見附表2。經治療后，治療組收縮壓及舒張壓較治療前明顯降低（P<0.01）；與對照組比較差異有統計學意義（★P< 0.01，△P<0.05），認為治療組降壓療效優于對照組。

2.3 治療前后兩組患者血脂含量的變化見附表3。經治療后，治療組總膽固醇、低密度膽固醇、甘油三酯含量較治療前明顯降低（P<0.01），與對照組比較有顯著性差異（P<0.01）。

附表1 兩組患者治療前后尿微量白蛋白、尿β2-微球蛋白水平比較 （mg/L）

附表2 兩組患者治療前后血壓的比較() （mmHg）

附表2 兩組患者治療前后血壓的比較() （mmHg）

注：治療組治療前后比較▲P < 0.01；與對照組比較★P < 0.01，△P < 0.05

附表3 兩組患者治療前后血脂的比較() (mmol/L)

附表3 兩組患者治療前后血脂的比較() (mmol/L)

注：治療組治療前后比較，▲P < 0.01，與對照組比較，★P < 0.01

附表4 兩組患者治療前后血液流變學的比較()

附表4 兩組患者治療前后血液流變學的比較()

注：治療組治療前后比較，▲P< 0.01，與對照組比較，★P < 0.01

2.4 治療前后兩組患者血液流變學的變化見附表4。經治療后，治療組全血黏度、血漿黏度、紅細胞聚集指數等指標較治療前明顯下降（P<0.01），與對照組比較有顯著性差異（P<0.01）。

3 討論

腎臟不僅在血壓調整過程中起著非常重要的作用，同時也是高血壓相關損害的重要靶器官之一。臨床上將高血壓造成的腎臟結構和功能的改變，稱為高血壓腎損害。因高血壓造成腎臟損害而進入慢性腎功能不全的患者人數呈逐年增多的趨勢[3]。如何防治高血壓腎損害，特別是早期腎損害，對延緩病情的發展具有十分重要的臨床意義。從目前研究發現，單純應用抗高血壓西藥來保護腎臟功能的作用還遠遠不夠。因而，通過中醫的辨證施治來預防和逆轉早期高血壓腎損害則顯得尤為重要。

中醫認為，高血壓引起的腎臟損傷患者多為以腎陰虛為主的陰陽兩虛、夾有瘀濁之證，病位主要在肝、腎，脾虛失運是其轉化和發展的重要因素。加味五苓散合六味地黃湯是在五苓散和六味地黃丸的基礎上加味制成的湯劑，其中五苓散方出自漢代醫學家張仲景的《傷寒論》，是太陽篇中的重要方劑。其藥物組成為桂枝、茯苓、豬苓、澤瀉、白術，具有利水滲濕，溫陽化氣之功效。

現代藥理研究發現，五苓散提取液可以減少阿霉素腎病大鼠腎小球足突的寬度和體積密度，增加足突面積密度以及比表面，增加腎小球基底膜的陰離子位點，減少大分子蛋白的漏出，增加大鼠腎血流量，降低其腎血管阻力值，降低其腎組織內皮素和血管緊張素Ⅱ的水平[4]，對腎性高血壓大鼠具有利尿、降壓作用，且不造成電解質紊亂[5]。

六味地黃丸由熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、丹皮六味藥物組成，為治療腎陰虧虛之經典方劑，三補三瀉，補瀉并用，使補中有瀉，補而不膩，降瀉不傷正，補大于瀉，以達滋補肝腎、兼養脾陰之功[6]。現代研究發現，六味地黃丸具有諸多功效，其能調節腎功能，明顯改善腎濃縮功能及腎小管的重吸收功能；能降低實驗性高脂動物的血清膽固醇、甘油三酯和肝中脂肪含量，升高高密度脂蛋白，減少脂質在血管壁的沉著；亦能對抗超氧化物歧化酶活性的降低和丙二醛含量的增高，清除自由基，具有降低血液中的過氧化脂質和脂褐質的作用，對腎功能的改善有明顯作用[7]。

本方中加用黃芪、黨參大補元氣，黃芪能補氣兼扶陽，配伍黨參補氣兼益陰，二者一偏扶陽，一偏益陰，現代藥理研究證實，黃芪、黨參具有增強機體免疫功能，增加腎小球毛細血管絲的血運，減少尿中蛋白的含量，通過提高血漿白蛋白水平、調節脂質代謝、促進水鈉排泄、改善高凝狀態、減輕腎損傷、保護腎功能等作用，且利尿作用持久，有助于體內毒素的排除[8]；丹參是良好的慢鈣通道阻滯劑，具有膜穩定作用，可防止缺血、缺氧條件下膜結構及功能的障礙，并具有抗缺氧，擴張心、腦、腎血管，抗血小板凝集，抗感染等作用[9]；薏苡仁淡滲利濕健脾，可增加水、尿素、尿酸及氯化鈉的排除[10]；中藥紅景天素有“西藏人參”之美譽，有研究顯示，紅景天甙能夠顯著減輕大鼠腎臟缺血再灌注損傷程度，促進腎功能恢復，其機制主要是通過清除氧氧自由基、提高腎臟組織 Na＋-K＋ATPase含量和減少炎性浸潤起到腎臟保護作用的，并對缺血再灌注損傷大鼠腎臟超微結構有較好的保護作用[10][11]。

運用加味五苓散合六味地黃湯治療后，治療組不僅能明顯降低血壓，而且能顯著降低尿微量白蛋白、尿β2-微球蛋白的排出量，療效明顯優于對照組（P<0.01）。同時，能降低血脂、糾正脂質代謝紊亂，降低血液黏稠度、改善血液流變學。由此可見，健脾益腎、溫陽化氣、活血通絡法是治療高血壓病早期腎損害的一種有效治法，加味五苓散合六味地黃湯是治療高血壓病早期腎損害的一組有效藥物，對早期高血壓腎損害患者的腎臟有很好的保護作用，與常規西藥合用療效更佳。