超聲診斷設備新舊技術更新中的得與失

朱霆，于銘，張海濱，周曉東

1.第四軍醫大學西京醫院 超聲科，陜西 西安 710032；2. 解放軍210醫院超聲科, 遼寧 大連 116000

超聲診斷設備新舊技術更新中的得與失

朱霆1，于銘1，張海濱2，周曉東1

1.第四軍醫大學西京醫院 超聲科，陜西 西安 710032；2. 解放軍210醫院超聲科, 遼寧 大連 116000

近年來超聲診斷設備技術更新非常快，各種成像新技術層出不窮。本文探討超聲設備技術更新所帶來的進步和誤區，嘗試引導超聲醫生能正確認識超聲新技術、合理使用新技術、發揮基礎成像的優勢，使得技術進步能真正幫助超聲醫生獲得診斷技能的提高。

超聲診斷設備；超聲治療；速度向量成像；超聲造影劑

計算機技術、圖像處理技術、超聲材料學和工程學的快速發展，帶動了超聲診斷設備的發展，超聲診斷影像儀器進入了第五代——實時、三維、全數字、多功能、小型化的時代，同時，超聲診斷工作者也從中獲得了實實在在的好處[1-4]。那么，作為超聲工作者，面對快速涌現的大批新型超聲設備，該如何保持清醒的頭腦，真正獲得能提高日常臨床工作效率、減少診斷失誤、開拓新的臨床診斷項目（業務），是當務之急。應用好現有的超聲設備，保持知識的更新，使自我不迷失在繁復紛雜的新技術當中，否則我們將失去超聲診斷在臨床中的地位。

本文探討超聲設備技術更新所帶來的便利、進步和誤區，嘗試以此引導超聲人員能正確認識超聲新技術、把握好原有技術，更好地保持四大影像技術之一的超聲診斷和治療技術能與超聲設備成像新技術同步、快速增長。

1 超聲新技術，開辟全新的成像視野

超聲新技術的不斷涌現，帶來了超聲應用領域里的撼動，諸如三維超聲成像、速度向量成像和組織應變成像等。三維超聲應用于婦產科尤其是胎兒成像時，通過表面三維超聲成像，可以清晰、栩栩如生地顯現胎兒面部凹凸有致的結構，甚至是微笑，也可以通過圖像勾勒、剖切顯示其內部構造，呈現象腭裂等先天性結構異常圖像，如圖1所示。而實時三維超聲心動圖成像，則通過矩陣探頭的容積采集和海量數據的同步處理，使得運動的心臟也得以進行實時三維顯示，且已開發出商用的實時三維彩色血流多普勒成像模式，并獲得臨床應用的廣泛認可。將心臟內部復雜的腔室結構和附屬器完整、全方位、各種角度呈現出來，尤其是在術中超聲如微創或小切口心臟介入手術中，可極大地方便手術醫生了解心內結構及其空間關系。這些全新的成像，以其獨特的成像角度和視野，幫助超聲醫生以跨越式的思維來重新審視超聲診斷的復雜性和手法依賴性。

圖1 左圖為八個月大胎兒的三維超聲圖像，箭頭所指為胎兒唇裂；右圖為足內翻的三維超聲圖像

2 超聲新技術，提高了診斷水平和準確率

超聲新技術不僅帶來全新的成像視野，也為超聲醫師獲得更多有助于確診和對臨床幫助極大的數據提供了可能性，在很大程度上，使超聲醫生的診斷水平和準確率大大提高。如速度向量成像（Velocity Vector Imaging，VVI）就是一項全新的成像技術。通過對常規二維超聲信號進行復雜的信號處理，可以明確顯示心肌運動速度大小及方向。其最大的特點是只需要1幀圖像即可獲得基于時間-運動的量化信息，并疊加在二維圖像上進行顯示，結果一目了然，使得超聲醫師能快速分析和評價，并能同步顯示多部位、多節段的運動信息。圖2是心臟心尖四腔切面的超聲圖像，進行VVI成像后獲得各部位長軸方向心肌運動速度，根據采樣時刻速度差除以采樣間期，推衍出長軸方向心肌加速度（如圖3所示）。

圖2 心肌VVI圖像LA：左心房；LV：左心室；RA：右心房：RV：右心室

圖3 后間隔和側壁各節段的加速度－時間曲線a：心尖；b：基底；m：中部；LW：側壁；PVS：后間隔

心肌運動的加速度變化對評價心臟收縮、舒張功能有較好的臨床指導意義，且受左室前、后負荷變化的影響少，VVI所獲得的圖像和量化參數，使超聲醫生，尤其是臨床醫生評價心臟心肌收縮和舒張能力的變化，速度加快，結果精準。

3 超聲新技術，定性又定量

通常，我們希望在評價一項結果時，使用有理有據的數據來說明問題，這就是一個量化評估的問題。雖然，超聲應用范圍遍及全身，診斷符合率得到臨床的公認，但是，在超聲的診斷中，卻常常只是一個定性的診斷結論。如超聲診斷肝硬化是一種無創、便捷的檢查方法, 為臨床主要的檢查手段。由于肝硬化時門靜脈系統血流動力學紊亂,后期纖維組織增生收縮, 血管扭曲閉塞, 造成肝內循環障礙，出現肝功能改變和肝動脈門靜脈小支間的吻合。根據圖像的后方衰減、回聲點狀增強、彩超觀察血流方向和顯示呈海綿狀彩圖，多普勒超聲能夠準確、可重復地測量門脈系統的血流峰值速度及平均速度等量化指標，為診斷肝硬化提出明確的意見。但輕度肝硬化時各種變化尚不甚明顯，而中度、重度的肝硬化各種變化較大，即敏感性及特異性不高。

肝活檢是對其診斷的金標準，但屬于有創性檢查，可接受程度小，也不利于推廣。

近年來，隨著新型超聲造影劑的出現及超聲造影技術的不斷發展，應用超聲造影反映組織臟器血流灌注情況成為可能[3-6]（見圖4）。超聲造影劑是微氣泡外包裹不同的膜物質作為外殼或吸附的微顆粒物質，可以增強背向散射信號30dB，同時微氣泡在聲場交變聲壓作用下發生非線性運動，從而產生諧波信號。超聲造影劑可以增強實質性臟器的灰階顯像和多普勒信號強度，以基波和諧波散射回聲形成的各種超聲造影成像技術，能顯著提高聲束的軸向分辨率及回聲的信躁比，改善圖像質量。

圖4 左圖為超聲造影圖像，可見心室內充滿明亮造影劑，心肌內暫無造影劑灌注，心內膜邊界清晰；右圖為常規二維B型圖像，心內膜顯示不清

肝纖維化、肝硬化的病理改變關鍵是其血流動力學發生明顯改變。國內外已有研究應用肝靜脈的超聲造影劑渡越時間來診斷肝硬化及區分其嚴重程度，對肝纖維化及肝硬化進行定量診斷。Hirota[7]等測量了肝動脈、肝靜脈、門靜脈到達時間以及肝動靜脈、門靜脈－肝靜脈時間間隔，認為到達時間和時間間隔的縮短診斷肝硬化的敏感性最高。莊靜等[8]測量肝動靜脈渡越時間，發現正常對照組、肝纖維化組、肝硬化組依次降低，分別為（13.23±2.54) s、（10.62±1.23)s 、(8.53±1.35)s，數據表明，超聲造影顯像及定量分析有望將肝纖維化與肝硬化鑒別出來。

其實，超聲造影顯像已經成為更多鑒別診斷、定量診斷的得力方法[3-5,9]。

4 不要過度迷信超聲新技術

隨著科學技術的不斷進步，各種超聲成像新技術、診斷新標準、裝備各種新功能的設備被不斷地應用于臨床，確實達到了提高診斷敏感性、增加診斷依據、提供更多組織灌注、血液動力學指標，也為臨床治療提供了療效更好、痛苦更少、縮短療程的技術保障。超聲醫生可以走捷徑，快速獲得準確的診斷結論。但任何新技術都有它嚴格的適應癥，圖像表現也和其病理學、解剖結構和臨床病征結合起來，才會使自己的診斷“技藝”在新技術的幫助下爐火純青。近年來由于新技術加大了宣傳力度和實用性，超聲醫生的醫術有依賴新技術才能“生存”、才能“技高一籌”的趨勢。如果沒跟上新技術的應用則是落后甚至會被打入“平庸”、“初級水平”的隊伍，導致過分迷信某一種高新技術，認為有了它就可以診斷所有疾病，從而最終導致診斷依然不明確、誤診或治療效果不如人意，甚至造成嚴重的并發癥或后遺癥，患者錢財耗費、時間耽誤，有的還得進行二次手術。如超聲引導下的封堵介入治療先心病，其臨床應用價值已經獲得廣大醫務人員的認可[10]，甚至患者的口口相傳，把它的功效傳衍得如同神丹妙藥。出現患者主動要求采用封堵介入治療房間隔缺損、室間隔缺損和動脈導管未閉等先心病，還有甚者是強迫醫生采用這種術式，而不顧其適應癥和自身條件。同時一些醫院、醫生也為了追求效益、吸引眼球、不顧自己掌握新術式所要求的各方面的支持，諸如術前應用超聲心動圖進行適應癥的嚴格篩選、術中檢測、術式失敗的補救措施和術后圍術期護理、隨訪等，輕率、盲目地開展新技術。可能一時有成功的例子，但一旦發生嚴重并發癥，如封堵器脫落、心臟穿孔、心包壓塞、甚至死亡，輕者賠償治療費，重者造成醫療事故，損失將不言而喻。

再者某些新技術應用于臨床前，其成像機制和人體組織生物學效應的關系尚未能得到明確闡述，診斷的有效性尚需更深入研究。現有技術和超聲醫學發展近50年的經驗積累，足以“應對”臨床現有的絕大部分要求，如彩色多普勒血流成像（Color Doppler Flow Imaging,CDFI）和頻譜多普勒就可以準確判定是否存在心臟瓣膜反流、異常通道或細小通道，管腔是否狹窄，有無血流灌注，定量測量血液流動的各種參數，這些影像學圖像信息和量化數值，已能表述諸如心臟的血流動力學變化。應用好這些資源，向臨床提供最貼切的診斷結論和數值，就能做好臨床醫生的“護航員”。

5 不要迷失在超聲新技術的華麗外衣中

近幾十年來超聲高科技成像技術的迅猛發展，讓人眼花繚亂，諸如較成熟的組織多普勒成像、超聲造影成像、組織應變成像、全方位M型成像、實時三維成像等等，以及新近出現的超聲波強成像(Wave Intensity Imaging,WI）、組織彈性成像、融合成像等等，無不在昭示著其巨大的、潛在的應用前景，同時超聲醫學技術也從診斷向介入診斷、輔助治療及主導治療等方向發展[11-13]。如何在“技術至上”成為當今醫療界普遍現象面前，保持清醒的頭腦，合理購置、使用新技術設備。從我國當前國情國力條件和本學科專業自身的特點出發，既要對病人負責，充分考慮病人的承受力和原有健康水平條件下，充分使用成熟技術、合理而不是濫用新技術，更要對社會負責，是超聲醫務工作者、管理者和技術工程人員需要認真思考、仔細斟酌的問題。要充分履行自己的社會責任，不要為了追求小范圍的經濟效益而人為濫用高新技術設備，導致國家衛生資源的浪費和加重患者負擔。

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Gain and Lose in Technical Renovating of Ultrasound Diagnostic Instruments

ZHU Ting1, YU Ming1, ZHANG Haibin2, ZHOU Xiao-dong1
1.Ultrasound Department, Xijing Hospital of the Fourth Military Medical University, Xi'an Shannxi 710032,China;2.Ultrasound Department, 210 Hospital of PLA, Dalian Liaoning 116000, China

R445.1；R312

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2011.01.022

1674-1633(2011)01-0067-03

2010-07-20

2010-10-30

作者郵箱：zhuting@fmmu.edu.cn

Abstract:Lately new techniques were invented quickly and applied to ultrasound diagnostic instruments,and they brought more and more novel displaying and imaging modes. This paper discusses the advantages and disadvantages of ultrasound instruments upgrading, in order to guide the ultrasound doctors correctly understand ultrasound technology, thus to enhancing the diagnostic skill.

Key words:ultrasound diagnostic instrument; ultrasound treatment; velocity vector imaging; ultrasound contrast medium