DSA實時導向結合iGuide路徑引導及Dyna CT三維重建技術在經皮穿刺肺結節的應用

王 鑫,柳 林,朱 坤,萬泰虎,荊 濤

(吉林大學中日聯誼醫院放射線科,吉林長春130033)

DSA實時導向結合iGuide路徑引導及Dyna CT三維重建經皮穿刺肺結節是介入放射學領域中一項融入DSA新技術的診斷方法,由于其實時監控、新的導引路徑及快速的三維重建技術等優勢,對于穿刺肺內小結節更加準確、安全?，F總結如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2008年7月至2010年5月間,肺占位性病變患者46例,男25例,女21例,年齡20-78歲,平均57歲。其中病灶位于左肺上葉11例,左肺下葉8例,右肺上葉7例,右肺中葉3例,右肺下葉 19例。術前均有近期胸部CT檢查、心電圖、血常規、出凝血時間等資料,病灶最大直徑14.0-75.0mm,平均37.4 mm。術前排除凝血功能障礙、嚴重心腦血管疾病、不能配合屏氣、所檢病灶可能為血管病變(如動、靜脈血管畸形,動脈瘤等)的患者,術前均向患者及家屬說明穿刺活檢的目的及可能出現的風險,并在手術知情同意書簽字。術前常規肌注及靜脈推注血凝酶粉針各1支。

1.2 穿刺取材方法

使用SIEMENS公司生產的Artis zeego 8軸全方位機器人式血管DSA機,根據近期胸部CT片示病變位置采用仰臥或俯臥位,訓練患者平靜呼吸后屏氣。在透視下大致確定肺內結節位置,應用旋轉DSA進行Dyna CT掃描后,應用iGuide 3D引導路徑功能,具體步驟為:首先,根據經過正常肺組織最短、避開縱膈內血管、心臟、氣管及肺內大血管、肋骨及肩胛骨、膈肌、肝臟的原則,選擇肺內結節的中心最佳層面為取材靶點,再選擇體表穿刺點,兩點將自動連線(見圖1);其次:iGuide路徑引導程序將自動測量穿刺路徑的長度及穿刺角度,最后:調整C型臂,使DSA屏幕上的體表穿刺點和病灶中心點重合[1]。以iGuide定位的穿刺點做皮下局部浸潤麻醉后,按預定進針路徑用18G穿刺針(美國COOK公司)穿刺皮下組織,囑患者屏氣,在透視下,根據屏幕顯示的穿刺路徑及iGuide 3D引導路徑測量的距離將穿刺針抵達病灶中心,然后應用旋轉DSA進行Dyna CT掃描進行三維重建,確定穿刺針與病灶的關系(見圖2、圖3、圖4),如不滿意則根據Dyna CT三維重建穿刺針與病灶的空間關系,在透視下囑患者屏氣,調整穿刺針的位置,再次應用旋轉DSA進行Dyna CT掃描進行三維重建,測量針尖與病灶遠端距離,同時觀察有無氣胸和肺內出血發生。將穿刺針固定于活檢槍(COOK公司),打開保險扣動扳機,活檢后迅速拔針,根據取得活檢物情況,一般取材1-2次。標本放入10%甲醛溶液中固定并送檢。術后透視或復查Dynas CT,觀察有無氣胸和肺內出血等并發癥產生。囑患者少活動,術后常規口服抗生素。門診患者留院觀察24小時。

2 結果

本組46病例,共穿刺56次,同時我們統計了病灶大小的病例數與穿刺數及不同病灶大小穿刺陽性率的關系(見表1),活檢成功率為100%,一次穿中率為91.3%(42/46),其中包括在Dyna CT三維重建確認針尖位于肺內病灶內,由于針尖位于病灶邊緣或病灶較小,穿刺物長度小于1 cm,考慮到可能得不到陽性結果,遂進行二次穿刺。肺內病灶的46例中鱗狀細胞癌10例,腺癌22例,小細胞癌3例,炎性假瘤3例,干酪樣壞3例,肝癌肺轉移瘤、間皮瘤、非小細胞腫瘤(傾向腺癌)各1例,肺纖維組織增生及壞死、玻變增生的纖維組織各1例。穿刺活檢陽性率為95.7%(44/46)。發生氣胸3例,占6.5%(3/46),3例氣胸量均＜20%,采取保守治療;術后發生咯血患者均排除以咯血為主要癥狀就診患者,其中痰中帶血5例,留院觀察24小時,少量咯血1例,給予止血對癥治療,占13.0%(6/46),未發生血胸、感染等情況。

圖1 iGuide模擬穿刺點、病灶中心及穿刺路徑

圖2 Dyna CT三維重建冠狀面顯示穿刺針尖與肺結節的關系

圖3 Dyna CT三維重建橫斷面顯示穿刺針尖與肺結節的關系

圖4 Dyna CT三維重建橫斷面顯示穿刺針尖與肺結節的關系

表1 病灶大小的病例數與穿刺數及不同病灶大小穿刺活檢陽性率的關系

3 討論

3.1 技術優勢與弊端

3.1.1 技術優勢 雖然CT引導下經皮穿刺肺活檢術被公認為肺部疾病診斷和鑒別診斷的重要方法之一[2]。但隨著DSA設備功能與技術的不斷完善,DSA實時導向結合iGuide路徑引導及Dyna CT三維重建技術使經皮穿刺肺結節的應用更簡便、更省時省力,從本組資料分析,穿刺活檢陽性率達95.7%。從表1可以看出,對于肺內小結節的檢出率也很高,文獻報道直徑小于20 mm的肺結節灶經皮肺穿刺活檢的穿刺陽性率為68%-96%[3-5]。而本組＜20 mm的肺內小結節的穿刺陽性率為88.9%,較為滿意,但由于小病灶的患者例數較少,尚需長期大量的臨床研究。綜上所述,DSA實時導向結合iGuide路徑引導及Dyna CT三維重建技術在經皮穿刺肺結節的應用有著明顯的優勢和臨床應用價值。

3.1.2 技術弊端 術者需要在X射線透視下操作,相比CT下穿刺活檢會接受一定劑量的輻射,需采取適當的防護措施。而且DSA的Dyna CT三維重建的圖像的密度分辨率及空間分辨率都較CT圖像差,這就需要DSA設備不斷更新和發展。但由于應用了iGuide路徑引導及Dyna CT三維重建減少了在射線下操作的時間及穿刺次數。相對來說,DSA的開機成本較高。

3.2 并發癥

3.2.1 氣胸 氣胸是經皮肺穿活檢術的最常見并發癥,文獻報道[6-9]氣胸的發生率為8%-61%,本組氣胸發生率為6.5%,據黃振國等的研究[10],影響氣胸發生率的因素與胸膜穿刺次數、穿刺路徑通過的肺組織有無肺氣腫及穿刺路徑經過通氣肺組織的長度,同時與病灶大小也有一定關系,主要由于小的病灶使活檢的技術難度增加,直接導致胸膜穿刺次數增加,從而增加了氣胸發生的風險。國外數篇文獻[6,7,11]認為胸膜穿刺次數不是影響氣胸發生率的因素。本組通過iGuide路徑引導,精確的定位,選定經過最少正常肺組織的路徑,避開肺大泡,同時減少穿刺次數,明顯降低了氣胸的發生率。

3.2.2 咯血 咯血是經皮肺穿活檢術的常見并發癥之一,包括病灶出血、針道出血和咯血,發生率為4.4%-15.6%[12,13],本組資料,咯血發生率為13.0%,與文獻報道基本一致,本組術后發生咯血患者中5例只是痰中帶血,1例少量咯血,無血胸發生,本組患者術前常規給予止血藥,明顯減少了出血風險。經過穿刺前iGuide路徑引導及Dyna CT三維重建,通過制定更安全的穿刺路徑,經過更少的正常肺組織,都降低了對肺內及肺內病灶血管的破壞。

3.2.3 感染 經皮肺穿活檢術為無菌手術,術前常規消毒,術后穿刺點壓迫包扎,口服抗生素,可以有效預防感染的發生。本組患者術后無肺部及穿刺口感染。由于DSA手術室嚴格的消毒管理機制,相對于CT室穿刺可防止由于手術室周圍環境等原因造成的院內感染。

綜上所述,DSA實時導向結合iGuide路徑引導及Dyna CT三維重建技術在經皮穿刺肺內結節定位準確,操作簡單,安全性高,對于肺內小結也有較滿意的檢出率。在肺部占位性病變的診斷和鑒別診斷上有重大的應用價值,值得臨床推廣應用。

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